怀孕生孩子那些事 之 胎心监护

　　目前在中国，大多数医院会在妊娠35-36周开始常规对正常低风险孕妇做胎心监护（NST），如果有母体或胎儿高危因素的话（如妊娠期高血压疾病、糖尿病合并妊娠、有胎死宫内等不良孕产史、胎儿生长受限、羊水偏少等），一般会建议在妊娠32周开始进行胎心监护。

　　但是如果你去看看国内外有关胎心监护的指南，都会明确告诉你在低风险孕妇，没有必要常规做NST。对于低风险的孕妇，只有在两种情况下建议做NST：一是孕周达到或超过妊娠41周，二是当低风险孕妇出现胎动异常、羊水量异常等情况时，应及时做NST，以便进一步评估胎儿情况。

　　按照临床指南和临床管理的原则，应该是“做什么写什么，写什么做什么”的，为什么在中国经常会出现这种言行不一致的情况呢？主要的原因不外乎两点，一是循证医学的理念还没有被很好的接受，二是担心医疗纠纷，万一没做NST孩子出了问题该咋办？中国有法不依的情况是常态，连法律法规都无法很好落实，更不要谈小小的临床指南了，临床医生选择这么做也是出于无奈。

关于胎心监护的基本数据

　　正常情况下，NST需要做20分钟，正常情况下胎心率为110-160bpm，基线变异6-25 bpm，在20分钟内如果有2次以上的胎心加速，加速超过基线15秒，持续超过15秒，就算是NST有反应。如果不达标的话，需要再做20分钟，在增加的20分钟之内如果达到以上的标准，也算是有反应。如果是孕周≤32周，胎动后胎心率加速要超过基线10秒，持续超过10秒。

　　在临床实践中，大约可以有高达40%的胎儿会在40分钟内不达标，不达标的孩子绝大多数是健康的，因此如果医生给你的报告是NST无反应的话，大可不必那么紧张，不达标可以继续观察和进一步检查，例如做B超生物物理评分或是做CST（宫缩应急试验）。

　　在谈到妇产科的循证医学实践的时候，胎心监护是经常被拿出来分析的反面教材。NST有比较高的阴性预测值，NST有反应的话，一周之内胎儿或新生儿死亡的阴性预测值为99%，也就意味着一周内不需要再做NST；但是NST的假阳性率太高，可以高达40%以上。胎心监护技术出现以后，并没有经过很好的大样本、多中心、前瞻性、随机对照研究的验证，就在临床常规推广应用。如果这项技术拿到现在去申请FDA认证的话，估计很难通过。

　　在临床应用时，我们应该了解胎心监护的不足。

胎心监护指南的解读

　　现在的准妈妈和以往不同了，在看门诊时，我们会越来越多的遇到“循证医学患者”，因为在信息化时代，医生可以查阅到的文献，患者也可以随时随地查到。

　　细心的准妈妈会发现，中国的妇产科教科书，中国的胎心监护指南，美国ACOG的胎心监护指南，以及加拿大SOGC的胎心监护指南会有不少的不同点。ACOG指南对产时胎心监护CST采用“三分类”的方法，SOGC对产前胎心监护NST和产时胎心监护CST均采用了“三分类”的方法，本人的意见是更倾向于SOGC的做法，就是将原来的NST有反应和无反应进一步细分为三类：正常NST，一般不需要进一步处理，如果有高危因素或其他临床问题，需要进一步评估；不典型NST，需要进一步评估；异常NST，需要紧急处理（具体分类情况请参考美国ACOG和加拿大SOGC的相关指南）。由于产时胎监CST更加复杂，不在此讨论。

建议

　　1.由于NST假阳性比较高，阳性预测值低，对于不达标的情况不必过于担心，还需要根据具体的临床情况，进行B超生物物理评分或CST决定是否需要经一步的处理。

　　2.虽然NST的阴性预测值比较高，但是对于某些有特殊高危因素的患者，即使NST有反应，也不能掉以轻心。例如妊娠合并ICP（妊娠期肝内胆汁淤积症）时，NST并不可靠，有可能上午胎监是好的，下午胎心就有可能突然消失。

　　3.正常的产前监护结果不能代替产时胎儿监护，即使之前的NST正常，一旦临产，仍需要做CST。