妊娠合并多囊肾的母婴结局探讨`

　　【摘要】目的：探讨妊娠合并多囊肾的诊断、治疗和预后。方法：对4例妊娠合并多囊肾患者的临床资料进行回顾性分析。结果：1例具有家族史的患者妊娠晚期伴发肾功能不全失代偿，孕37周分娩低出生体重儿，产后2年因肾功能衰竭行肾移植术；2例患者孕期证实多囊肾，孕晚期并发子痫前期及肾功能不全代偿，分别在孕39周及36周剖宫产分娩，母子平安出院；1例孕22周诊断多囊肾、肾功能不全失代偿行中期妊娠引产术。结论：患多囊肾孕妇多伴随肾功能不全，其母儿并发症明显增多。孕期加强监护，控制血压，保护肾功能可改善母儿预后，如出现肾功能衰竭时应及时终止妊娠。

　　染色体显性遗传型多囊肾（autosomal dominant  polycystic kidney disease,ADPKD）是最常见的遗传性肾脏疾病，发病率为0.1％.目前已发现并确定有两个多囊肾基因，分别为PKD1（定位于16p13.3）和PKD2（定位于4q21-23），其蛋白产物被命名为多囊蛋白-1（po]yeystin-1）和多囊蛋白-2（polycystin-2）。其中由PKD1基因突变所致的多囊肾约占85％.多数人到成年时才出现症状，以40~60岁多见，故又称为成人型多囊。肾（adult polycystic kidney disease,APKD）。该病男女患病机会相等，父母一方患病者，其子女有50％获得囊肿基因而患病，如父母均患此病，子女患病率增加至75％.由于成人型发病较晚，因此妊娠合并多囊肾病例极为少见，文献中多为个案报道。本文对我院近40年来4例妊娠合并多囊肾病例结合文献综述进行分析讨论，报道如下。

　　临床资料例1,患者，3l岁，G5P0,因孕35周、妊娠合并多囊肾伴肾功能不全（Ⅱ期）及妊娠合并糖尿病人院。患者平素月经规律，孕期在我院规律产前检查，第1次产科检查于孕12周，查BP140/100mmHg,尿蛋白阴性，空腹血糖6.1mmol/L,血Cr162tμmol/L,BUN8.8mmol/L,肌酐清除率36ml/min,Hb99g/L,建议其终止妊娠，但被拒绝。行饮食控制，纠正贫血、拉贝洛尔降压等治疗。孕期血压控制在140/90mmHg,血Cr浓度波动在162~201μmol/L,BUN8.8~11.9mmol/L,空腹血糖控制基本稳定，Hb99~80g/L,尿蛋白定性检查均阴性。孕期多次B超检查未发现胎儿明显异常。孕妇l0年前体检，B超检查发现多囊肾改变，未予重视。妊娠前1年B超检查提示双侧肾脏明显增大，失去正常形态，其内布满大小不等的囊泡，直径5~33mm,当时BP135/90mmHg.血Cr160μmol/L,未接受治疗。家族史中其父患多囊肾。本次妊娠前未进行产前咨询。既往有4次人工流产史。入院查体：T36.6℃，P82/min,R20/min,BP150/85mmHg,心肺无异常。产科情况：宫高30cm,腹围96cm,臀位，胎心140/min,骨盆测量正常。辅助检查：Hb73.7g/L,血Cr201μmol/L,血BUN11.9mmol/L,肌酐清除率37ml/min,24小时尿蛋白定量0.745g,血浆白蛋白33g/L.空腹及三餐后血糖分别为5.5mmol/L、14.0mmol/L、10.0mmol/L及8.8mmol/L,凝血功能正常。住院期间间断输红细胞悬液,共3次，Hb纠正至87g/L,胰岛素控制血糖。于孕36周时羊膜腔穿刺术行羊水泡沫震荡试验显示胎肺不成熟，而行羊膜腔内注射地塞米松10mg促胎肺成熟。因臀位于孕37周时在单次腰麻下行子宫下段剖宫产术娩出一男活婴，体重2415g,新生儿Apgar评分1分钟和5分钟均为lO分，术中出血150ml,手术顺利。术后患者BPl10~130mmHg/75~100mmHg间波动，Hb100g/L,血Cr193~215μmmol/L,血BUN11.4~13.1mmol/L,空腹血糖5.3mmol/L,术后周母子平安出院。出院诊断：①宫内孕37周，G5P1,LSA已娩；②臀位（混合臀）；③低体重儿；④多囊肾；⑤肾功能不全（Ⅱ期）；⑥妊娠合并糖尿病；⑦子痫前期（轻度）；⑧贫血（中度）。产后42天检查，BP120/80mmHg,血Cr186μmol/L.糖耐量试验异常，诊断1型糖尿病，在内分泌门诊给予精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混）继续治疗。产后半年BP140/80mmHg,眼底正常，尿蛋白阴性，Hb86g/L;产后1O个月BP130/80mmHg,产后1年血Cr200~500μmmol/L,BUN27.75mmol/L,未遵照医嘱系统治疗。产后2年因慢性肾功能不全、尿毒症住我院泌尿科。人院时BP160~193/100mmHg,Hb80g/L,血Cr628/μmol/L,血BUN24.9mmol/L,血糖5.9mmol/L{NextPage},在联合硬膜外麻醉下行左侧同种异体肾移植术。术后3个月复查，BP132/80mmHg,Hb120g/L,血Cr90μmol/L,血BUN8mmol/L,尿蛋白阴性。新生儿门诊随访发育正常。

　　例2,患者，36岁，G2P1,因孕39周，子痫前期，多囊肾，肾功能不全（II期）急诊收入院。自述妊娠2个月时在外院检查血压jE常，尿蛋白阴性，B超检查怀疑多囊。肾改变，查血cr和血BUN均在正常范围内，肌酐清除率63.1ml/min.于入院前20天外院检查尿蛋白（++），血Cr188/μmol/L,血BUN9.4mmol/L,未予处理。1天前再次于外院检查血Cr217/μmol/L,血/L.次日于我院就诊而收入院。患者于5年前自然足月分娩一体重为3100g男活婴，健在。于妊娠前2年因宫颈上皮内瘤变Ⅲ级行宫颈锥切术，家族史无特殊。人院查体：T37.1℃，P90/min,R20/min,BP140/90mmHg,神清合作，心肺无异常。产科情况：宫高40cm,腹围104cm,左枕前位，胎心140/min,下肢水肿（+++）。辅助检查：Hb98g/L,HCT0.28,×109/L,尿蛋白（+++）。血Cr163μmol/L,血BUN7.6mmol/L.B超检查提示：双肾多囊肾改变。入院当天因可疑胎儿窘迫，急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一体重为3130g的女活婴，新生儿Apgar评分1分钟和5分钟均10分。术后复查尿蛋白（++），血Cr142~168/μmol/L,血BUN8.1~12.1mmol/L.术后l周母子平安出院，出院诊断：①宫内孕39周已娩；②子痫前期（重度）；③多囊肾；④肾功能不全（代偿期）；⑤宫颈锥切术后；⑥贫血（轻度）。产后患者失访，直至产后1年半追踪到患者，B超检查提示双侧多囊肾改变，双肾实质性弥漫性病变；尿蛋白（+），血Cr156μmol/L,BUN7.5mmol/L,白蛋白44g/L,同时随访其女发育与同龄儿童相似。

　　例3,患者，29岁，G2P0,因宫内孕34周头位，子痫前期（重度），慢性肾炎合并妊娠急诊收入院。患者平素月经规律，于孕12周时外院产前检查尿蛋白阴性，BP120/80mmHg.于孕24周时查血糖8.3mmol/L,行糖耐量试验在正常范围；尿蛋白阴性。孕31周时外院产前检查BP130/80mmHg,24小时尿蛋白定量2.2g,实验检查血Cr及BUN在正常范围内，Hb104g/L.于本次人院前1天，出现无痛性肉眼血尿，无尿频、尿急、发热。来我院门诊查BP140/90mmHg,尿蛋白定性为（+++），急诊收入院。其父亲患肾囊肿。入院查体：T36.0℃，P86/min,R22/min,BP140/90mmHg,孕妇体重67.5kg,心肺无异常。产科情况：宫高36cm,腹围130cm,头位，胎心140/min.辅助检查：Hb10lg/L,血Cr135μmol/L,血BUN6.0mmol/L,24小时尿蛋白定量5.83g,血浆白蛋白33g/L.肾脏B超检查提示：双侧肾内结构不清晰，双肾内充满大小不等囊肿，最大直径为4cm,提示多囊肾。入院后给予低盐、低脂及低蛋白饮食，硫酸镁解痉口服拉贝洛尔降压治疗。维持BP在130~135/80~85mmHg,治疗5天后复查24小时尿蛋白定量为3.95g.于孕36周剖宫产娩出一体重为2820g的男活婴，新生儿Apgar评分1分钟和5分钟均1O分。术中发现双侧卵巢增大，皮质增厚，色灰白，大小约6cm*5cm*2.5cm,表面可见密布直径约0.1~0.3cm小囊泡。术后1周母子平安出院。术后复查肾功能：血Cr109μmol/L,血/L.出院诊断：①孕36+2周G2P1,头位已娩；②子痫前期（重度）；③多囊肾；④肾功能不全（代偿期）；⑤多囊卵巢；⑥早产。术后2月随访新生儿无异常。

　　例4,患者26岁，C2P0,因宫内孕22周双胎妊娠，子痫前期（重度），多囊肾，肾功能不全（Ⅱ期），贫血（中度），双胎一胎胎儿多囊肾改变，多囊卵巢急诊收入院。患者平素月经规律，核对孕周准确。未行规律产前检查。发现下肢水肿1月。人院1周前产前检查发现BP140/90mmHg,查尿蛋白（+++），潜血（+++），24小时尿蛋白定量2.97g,血Cr265μmol/L,血BUN18.3mmol/L.腹部B超检查提示多囊肾（双侧）。产科B超检查提示双胎妊娠，其中一胎儿为多囊肾改变。因其为养父母，家族史不详。入院查体：T37.0℃，P88/min,R20/min,BP140/90mmHg,轻度贫血貌，眼结膜略苍白，心肺无{NextPage}异常。产科情况：宫高23cm,腹围98cm,胎心140/min及152/min.辅助检查：Hb69g/L,血Cr265/μmol/L,血BUN18.3mmol/L,24小时尿蛋白定量2.87g,血浆白蛋白32g/L.入院后给予低盐、低脂及低蛋白饮食，硫酸镁解痉及口服拉贝洛尔降压治疗。因B超检查发现一胎儿有多囊肾改变，孕妇及家属坚决要求终止妊娠。阴道消毒3天后行水囊引产，胎儿娩出顺利，外观未见异常，家属拒绝尸解。胎儿娩出后因子宫收缩乏力致产后出血，应用宫缩剂无效，于胎儿娩出后5小时阴道流血1680ml,行子宫动脉栓塞后好转，于产后5天出院。出院诊断：①晚期流产；②宫内孕23周G2P0,双胎妊娠；③产后出血；④多囊肾；⑤肾功能不全（Ⅱ期）；⑥子痫前期；⑦贫血（中度）；⑧多囊卵巢；⑨双胎一胎胎儿多囊肾改变。术后患者失访。

　　讨论妊娠合并ADPKD的诊断  ADPKD为多系统受累的疾病，肾是其主要受累器官。B超检查是诊断APPKD最常用的方法。患者的临床表现决定于其囊肿大小、肾脏受损严重程度以及有无并发症等。临床上常因肿大的肾脏而出现腰腹部不适或隐痛，依肾脏受累的严重程度而出现不同程度的高血压及肾功能异常。常有镜下或肉眼血尿、轻度蛋白尿（<1.0g/d）及白细胞尿等。因此本病根据其临床表现、肾功能异常、高血压及家族史，并辅以B超等影像学检查诊断是比较容易的。对于无明确家族史，B超影像学检查不典型者也可通过检测基因突变位点、单链构象多态性分析及连锁分析等方法进行基因诊断。本组4例患者均有高血压及肾功能异常，B超检查均有典型的多囊肾改变而明确诊断。

　　妊娠合并ADPKD母婴结局  多囊肾对妊娠的影响与患者的高血压及肾功能不全程度相关。研究显示Cr>132μMol/L,发生早产及低出生体重儿明显增加。孕妇血清Cr>132μmol/L不适宜继续妊娠。有研究显示妊娠早期孕妇血Cr>124μmol/L,孕妇发生并发症是正常妊娠的2倍。但也有个案报道在严密监测下成功分娩，而且随访至产后30个月肾功能损害无加重。本文例1有家族遗传史，在妊娠早期就出现肾功能不全（血Cr162μmol/L），血糖增高及贫血，建议其终止妊娠而被拒绝。故在严密监测下继续妊娠，血Cr及BUN水平随孕周增加而逐渐增高（血BUN从8.8mmol/L上升至13.1mmol/L;血Cr从162μmol/L上升至201μmol/L），虽然在严密监护下维持妊娠至36周，但因胎盘功能下降而导致胎儿生长受限，分娩低于孕龄儿。而且妊娠本身加重了肾脏损害，于产后2年终因肾功能衰竭而行肾移植术。例2和例3患者均无明显家族史，在早孕期肾功能基本正常，处于代偿期，孕期血压基本稳定无进一步恶化，致使新生儿结局较好，但晚孕期肾功能失代偿同时并发子痫前期（重度）。从上述病例中可以看出多囊肾孕妇在孕早期肾功能不良是导致围生儿不良结局的主要因素；而孕期加强监护，控制血压，同时监测肾功能变化并给予及时处理可以减少母婴并发症的发生。例4孕中期首次发现BP140/90mmHg,24小时尿蛋白定量2.97g,血Cr265μmol/L,血BUN18.3mmol/L.腹部B超检查提示多囊肾（双侧）。因B超检查发现双胎儿中一胎儿有多囊肾改变，孕妇及家属坚决要求终止妊娠而行水囊引产。因子宫收缩乏力致产后大出血而行子宫动脉栓塞治疗。该孕妇没有进行规律产前检查，来诊时已出现肾功能不全，失去了继续妊娠的可能，因此强调孕早期常规检查，对有高危因素者早期进行干预并加强监护是非常必要的。

　　等1979年报道10例妊娠期出现肾功能不全的多囊肾患者，其中仅有1例新生儿存活，孕产妇死亡3例。本资料中无孕产妇死亡，新生儿预后也较好，可能与孕期血压控制稳定有关，因此在妊娠期积极控制血压对于延缓‘肾功能损害，提高母儿预后具有重要的意义。研究显示，多囊肾孕妇发生子痫前期等并发症是正常妊娠的2倍。本组病例在妊娠晚期均发生了不同程度的子痫前期，说明合并多囊肾的孕妇应严格按照高危妊娠管理条例进行产前监护。另外文献报道多囊肾常可并发多囊肝、多囊胰及多囊卵巢。本文例3在剖宫产术中诊断双侧卵巢为多囊样改变，例4为B超检查提示双侧多囊卵巢，提示我们在临床工作中对于多囊卵巢患者在进行诊断治疗同时要注意是否同时合并有多囊肾的存在。

{NextPage}　　产前诊断与遗传咨询  孕期B超监测胎儿肾脏发育是否异常很重要。婴儿型多囊肾常为常染色体隐性遗传病（autosomalrecessivepolycystickidneydisease,ARPKD），多数患者早期死于肾功能衰竭，因此临床罕见。95％的患者由位于6q12的PKHD1基因突变所致。由于父母双方均携带ARPKD的遗传基因才有可能使子女发病，其发病几率为25％,基因传递率为50％,因此产前检查需详细询问孕妇及其配偶患病史及其双方家族遗传病病史。对于临床中发现羊水过少、胎儿窘迫及在患儿出生时出现不明原因的呼吸障碍时应考虑到本病。此类患儿常在出生后几小时或几天内死亡，轻者可存活到几岁，偶到成年，大多数同时有肝脏病变，如肝纤维化和门脉高压等，最后多死于肾功能衰竭或肝脏合并症。文献报道1例孕妇共分娩2例足月低体重儿及1例早产儿，均于分娩后4小时内死亡，尸解报告为多囊肾病8.本文有1例双胎妊娠，其中1胎儿B超检查提示为多囊肾改变，因该患者为养父母，其家族史不明。另3例新生儿追踪至目前预后尚好，但还应继续进行长期追访直至终身。从优生的目的考虑婚前应行肾脏B超检查，避免双方患本病者婚配。ADPKD患者孕前应进行肾功能检查并进行评估，对于肾功能异常者，妊娠危险性大，应建议避免妊娠。ADPKD目前临床无特异性治疗方法，因此，产前诊断是控制该病发生的有效措施。国内外多采用连锁分析方法进行ADPKD的产前和症状前基因诊断。我院经研究证实利用单细胞荧光PCR技术进行着床前遗传学诊断是可行的。

　　产前评估可以妊娠的ADPKD患者，可考虑在胚胎移植前行基因遗传学诊断，妊娠后的患者可考虑绒毛活检或羊水穿刺进行多囊肾遗传基因的检测，以避免患儿的出生。

　　处理  多囊肾患者临床上常无有效的治疗方法，早期发现并进行预防其并发症的发生发展，以保存残存的肾功能，加强规范的产前检查避免进一步的肾功能损害是非常重要的。郭卿等报告1例多囊肾患者其多囊肾破裂出血致胎死宫内，该患者有明确的家族史，其父亲死于多囊肾。由于对产前检查中重视不够，未进行严密监测，未能及时发现异常，导致严重后果。孕期血压控制不好会加重肾功能损害，胎儿存活率低或分娩低出生体重儿，因此强调孕期控制血压、适当限制蛋白摄人，避免剧烈运动，合理膳食保护孕妇肾功能可以改善母儿结局。如合并尿路感染的患者应该积极应用抗生素治疗，防止感染加重肾功能的损害。孕前已经发现肾功能不全者不宜妊娠，任何时期发现尿毒症建议及时终止妊娠。