剖宫产术后急性肠梗阻的临床分析

　　【摘要】 目的 探讨剖宫产术后急性肠梗阻的临床相关因素。方法 分析北京大学人民医院1990年1月至2010年10月间发生剖宫产术后肠梗阻14例患者的临床资料，并选定患者剖宫产时间同期70例作为对照组，采用巢氏病例对照研究，进行危险因素分析。结果 年龄、孕次、产次、孕周、胎儿体重、是否术后镇痛与剖宫产术后肠梗阻无关，产后出血量大于等于800 ml和既往腹部手术史是发生剖宫产术后肠梗阻的危险因素。结论 对剖宫产术后肠梗阻提高警惕，早期诊断早期处理，产后出血及既往腹部手术史是剖宫产术后肠梗阻的可能危险因素。

　　【关键词】 剖宫产术后；急性肠梗阻；危险因素

　　剖宫产术后肠梗阻发病率低。本文回顾性分析了北京大学人民医院1990年1月至2010年10月间发生的14例剖宫产术后肠梗阻病例的临床资料，以归纳总结剖宫产术后肠梗阻的发生及治疗转归，并探讨可能与之相关的危险因素。

　　对象与方法

　　一、病例来源

　　北京大学人民医院1990年1月至2010年10月间剖宫产分娩患者11 643例，发生术后肠梗阻l4例（1.2‰），患者的平均年龄（33.3±4.9）岁（27岁~47岁）。孕周（38.5±2.6）周（31.4周~41.1周）。

　　初产妇11例，经产妇3例；单始妊娠12例，双胎妊娠2例；急症剖宫产10例，选择性剖宫产4例。瘢痕子宫再次妊娠1例。

　　二、剖宫产术后肠梗阻的临床表现及诊断

　　患者发病时间为术后1~3 d.主要症状为进行性腹胀加重，均伴有不同程度腹痛，可有恶心呕吐，均有停止排气、排便，体温不高。查体：所有病例腹部高度膨隆，肠鸣音减弱或者消失，14例患者血常规及电解质均为正常。腹部X线摄片均显示小肠或结肠扩张，可见液气平面。诊断依据主要结合临床表现和立位腹平片。

　　三、剖宫产术后肠梗阻的治疗

　　一经诊断，予以禁食、胃肠减压、补液、营养支持、液体石蜡低压灌肠。

　　四、危险因素的分析

{NextPage}　　剖宫产术后发生肠梗阻的14例为观察组，选定与观察组同期剖宫产分娩的70例患者（按1:5比例）作为对照组，并进行均衡性检验。观察组和对照组孕周、孕次、产次差异无统计学意义（P>0.05）。

　　五、统计方法

　　采用SPSS 12.0进行资料统计学分析。计数资料采用卡方检验。计量资料采用独立样本t检验。采用巢式病例对照研究进行危险因素分析。首先采用单因素Logistic回归分析中，分析筛选出P<0.05的变量再纳入到多因素logistic回归分析模型进行多因素分析。各统计学方法均以P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　一、一般情况

　　病例组和对照组年龄、孕周、胎儿体重、手术时间、产后出血量、既往腹部手术史、是否术后镇痛的两组比较见表1 .

　　二、危险因素分析

　　单因素分析结果显示：年龄、孕周、胎儿体重、是否术后镇痛与剖宫产术后肠梗阻无关（P>0.05），而产后出血量（产后出血≥800 m1）、手术时间、既往手术史与术后发生肠梗阻有统计学相关（P<0.05）。筛选产后出血量、手术时间、既往手术史入选logistic回归分析，多因素结果显示：产后出血量（产后出血≥800 m1）和既往手术史是发生剖宫产术后肠梗阻的危险因素（P

　　表1病例组和观察组的观察指标比较{NextPage}　　注：“*”（P0.05）。

　　表2 剖宫产术后肠梗阻的独立危险因素

　　三、治疗疗效及随访

　　剖宫产术后肠梗阻一经诊断，即予以禁食、胃肠减压、补液、营养支持、液体石蜡低压灌肠。14例患者保守治疗均获成功，治疗时间

　　讨 论

　　一、剖宫产术后肠梗阻要早期诊断、早期处理

　　文献报道剖宫产术后肠梗阻的发生率在0.5‰^【1】 、9‰^【2】 、2.2‰^【3】不等。本文资料显示北京大学人民医院20年问剖宫产术后肠梗阻发病率为1.2‰，与文献报道接近。尽管剖宫产术后肠梗阻相对罕见，但由于可以造成严重的并发症，需要临床提高警惕，尽可能早期诊断早期处理，避免严重并发症的发生。文献报道术后肠梗阻3%~15%并发肠缺血穿孔^【4】。并且一旦发生肠缺血、穿孔，病死率很高，无肠缺血及穿孔病死率可达12%~30%不等，如出现肠穿孔病死率可达40%~50%^【5】 。早期诊断予以保守治疗是治疗的关键。Reece等^【6】提出如出现保守治疗无效，肠穿孔，盲肠直径扩张值9~12cm应及时手术。本研究中14例患者均为术后1~3 d做出诊断，并及时行对症治疗，保守治疗均获成功，与早期诊断及处理不无关系。

　　二、剖宫产术后肠梗阻的可能危险因素探讨

　　文献报道术后肠梗阻的形成至今尚未明确阐明，病因可能包括多方面因素^【7】。有作者提出可能因素诸如；术后胃肠道动力的改变、既往腹部手术史、妊娠期孕激素大量增加导致肠蠕动减少及减弱，胎儿娩出后子宫体积减小，腹腔压力导致肠袢位置发生改变等^【8】。

　　术后肠梗阻可能的相关因素进行了统计分析。单因素分析显示年龄、胎儿体重、是否术后镇痛均与剖宫产术后肠梗阻的发生无关。单因素分析产后出血≥800 ml、既往手术史、手术时间均与剖宫产术后的发生有统计学相关，经过logistic回归分析，得出既往手术史和产后出血≥800 ml是剖{NextPage}宫产术后肠梗阻的危险因素。其中手术时间在单因素分析中似乎有一定的统计学意义，但是经过logistic回归，显示手术时间在术后肠梗阻的形成中不是决定性的危险因素。国内外文献认为既往腹部手术史是剖宫产术后肠梗阻的危险因素，本研究的结果也得出相似的结果。本研究显示产后出血≥800 ml是剖宫产术后肠梗阻的危险因素，具体形成原因尚无明确解释，分析有可能与产后出血导致胃肠道相对缺血，引起肠蠕动功能减弱有一定的关系。

　　本组资料中有3例患者孕晚期合并有严重的便秘，故分析孕晚期或术前的便秘可能对术后肠道功能的恢复有影响。因此考虑对择期手术产妇，术前排便困难的，进行灌肠，有可能在一定程度上缓解术后由于大便的密结而增加肠梗阻发生的风险。

　　三、预防剖宫产术后肠梗阻的发生

　　由于发病机制不明，尚无明确的措施可以预防剖宫产术后肠梗阻的发生。Macmillan等^【9】提出术后早期进食刺激肠蠕动及胃肠激素的分泌，使肠主动运动，从而减少术后肠梗阻的发生。有作者认为减少剖宫产术后肠梗阻的发生，手术过程中需要注意减少对肠道的干扰和损伤：如手术切口大小适宜，以利于手术操作，尽量减轻对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤；操作要轻柔、避免肠管刺激及盆腹腔内组织受到不必要的损伤^{【8,10-12】}。还有一些研究提示术中不缝合腹膜可能增加剖宫产术后粘连性肠梗阻的发生^【13-16】。本研究提示严格掌握产科指征，降低剖宫产率，减少产后出血量，可能降低剖宫产术后肠梗阻的发生。本研究中14例患者保守治疗均获成功，并且治疗时间3~5 d，提示剖宫产后肠梗阻早期诊断，早期治疗可获得良好结局。欲得出更多有价值的结论还尚需积累更多的临床资料。

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