死产:对2020年的展望

作者：Robert L Goldenberg  单位： 来源：Lancet 2011|377 编者：

Lancet 2011|377 2013-5-30 阅读 字号：T|T

    死产是一种常见的不良妊娠结局,死产作为一个公共卫生问题几乎没有被认可，且鲜有数据报道。作为死产系列文章的最后一篇，我们期待死产在所有相关的国际卫生报告和倡议中得到公众的认可。我们希望每个国家制定和实施改善孕产妇及新生儿的健康状况的计划,包括减少死产,在他们的人口统计资料和其他健康结局监督系统中统计死产人数；同时也要求增加死产相关研究的投入, 尤其是在中、低收入国家母婴健康体系中针对孕产妇因死产所造成的厌恶情绪而带来的心理障碍的研究投入。最后,我们要求所有那些有兴趣减少死产的人们加入支持者行列，致力于改进孕妇及其后代的其他妊娠相关结局,使改善孕期和新生儿保健的统一战线成为现实。
介绍
    全世界每年大约有三百万例妊娠晚期死产发生，98%主要发生在中、低收入国家。然而这些妊娠结局大部分在全世界健康监督报告中是看不到的。与孕产妇和新生儿死亡率等其他的妊娠结局不同，全球主要疾病活动并没有正式包括死产在内。作为本系列的最后一篇文章,我们从五个先前的报道中总结出一些死产的重要发现,并提供高、中、或较低的收入国家减少死产率的建议。
死产历史和地域分布：
     高收入国家在1935-40年，有许多预防死产的干预措施，包括产前检查,入院分娩、和胎儿窘迫时使用剖宫产等。到1980年，其死产率的有了大幅度的下降，例如，死产率由30-50人/1000人降低到6-8人/1000人。自1980年开始其死产率下降曲线变得平缓，某种程度上是因为干预措施几乎没有改善。
   Lawn and colleagues1报道：2008年大多数中、低收入国家的死产率比1995年的有了明显的下降，虽然各国死产率下降速度差异极大。总的来说，死产率最高的国家和最低的国家之间的差距非常悬殊，我们需要采取行动让死产与其他妊娠结局一样受到重视。
 时间和死产原因：
     全球大多数死产发生在晚期早产儿和足月胎儿。超过100万死产发生在分娩时。对中、低收入国家的研究发现超过70%的死产发生在分娩时，且常常和产科急诊有关。而在高收入国家，半数死产发生在出生时孕周超过28周且没有异常的婴儿中，凭借着新生儿重症监护的保障，几乎所有活产的婴儿都能存活。
    其中全球死产主要的原因是窒息，归因于难产,胎盘早剥,先兆子痫或子痫、感染,尤其是绒毛膜羊膜炎,梅毒、疟疾和脐带并发症。在高收入国家，先天异常，与感染有关的早产，糖尿病和过期妊娠是造成死产的另外重要原因。导致其死产风险增加的因素是孕妇吸烟，肥胖，高龄。
有效减少死产率的策略：
      Bhutta等研究显示，几个经过循证论证的干预措施可以减少死产。其中针对中、低收入国家，最重要的是那些被称为基本的和全面紧急的产科保健。筛查和治疗梅毒，在流行病地区使用预防疟疾的蚊帐也是最重要的干预措施。Lawn 和Pattinson认为可以通过减轻孕妇的医疗风险及实施计划生育服务降低怀孕妇女的总数以减少死产数量。在前者，通过提供产前检查，疾病筛查（如梅毒，先兆子痫），住院治疗：包括分娩指导，难产剖宫产，和产前或产时出血，窒息，严重子痫或者先兆子痫的管理，这些措施可能会大幅度减少死产发生。我们应诊断并适当治疗胎儿生长受限，对过期妊娠应采用引产术，提高对各种疾病如高血压和糖尿病的护理质量。
母婴保健系统：
     本系列专注于提高卫生保健系统的覆盖率，及改善围产期干预措施。该保健系统除了包括设施，设备和用品外，还涉及各种的医疗保健提供者。明确所需的人力，通过培训提高其实践操作，对于建立母婴保健系统，是至关重要的。
    Pattinson和他的同事们证实了：一项长期持续的、通过围产期的检查来寻求不良妊娠结局发生的一些可矫正原因的研究，应该成为任何母婴卫生保健体系的构成之一。
优先研究领域：
      在高收入国家,研究的焦点应该是产前时期,尤其是在37周以前的妊娠期间,这是大多数死胎发生的时期。在之前系列文章中的关于这些国家的优先研究领域中的筛查和监测胎儿生长受限,及引起胎儿生长受限的母体疾病，比如吸烟和非法毒品的使用的调查是重要的。其他相关的包括产前母体疾病如子痫前期，糖尿病，及孕妇自觉胎动减少。
      优先研究领域在探索科学中最重要的部分是提高早期妊娠的胎盘发育对晚期妊娠复杂性的影响的认识。在高收入国家，人们通过临床胎儿尸体解剖，胎盘组织学检查和临床记录以明确死产的原因。90%死产的可能病因是通过这种综合方法找到的。
    在许多中、低国家,目前正在研究与母亲、家庭,和接生人员使用结构化访谈来对死因推断方法的有效性进行评估。在中、低收入国家，研究倾向于关注如何改善结局，特别是当资源匮乏时，通过完善产时保健措施改变不良结果。
  结论和行动呼吁：
       所有高收入国家的目标应该是减少死产率低于5个每1000新生儿出生，已经有超过40个国家达到这个目标。高收入国家需要消灭可预防的死产和消除与其他不良妊娠结局之间的差异。到2020年，中、低收入国家应力求将减少死产率至目前的50％。
      最后,我们鼓励所有对死产感兴趣的人,包括研究团体, 尽快与有兴趣改善其他妊娠结局的人形成一个统一战线。