输卵管不孕的治疗选择

　　上世纪八十年代后，针对不孕症治疗，试管婴儿技术逐步取代外科手术。由于输卵管手术的宫外孕发生率高，因此输卵管整形手术已基本被淘汰。腹腔镜下输卵管手术术取代了传统手术。

　　治疗不孕手术的两个作用　　

    第一，解决女性内生殖系统自身的病变。第二，解决在IF出现的问题。一种情况是卵巢存在先天性发育异常，另一种情况是盆腔有粘连，左侧输卵管卵巢成蚕茧状的包裹，左侧的输卵管本身没有积水，但是存在间质积水和间质炎症。

    关于输卵管不孕

　　占不孕人群的30%-35%。输卵管疾病的种类按部位分为近端、中端和远端病变。其中远端病变又分闭锁性和非闭锁性的。闭锁性远端病变里面又包括了输卵管的薄壁积水和厚壁积水，通过整形能够成功的是薄壁输卵管积水。

　　关于输卵管手术

　　在上个世纪三十年代时成功率很低，到七十年代出现了显微外科手术后，成功率可达36%。在九十年代中期出现了输卵管整形术，1998年腹腔镜下的第一例输卵管吻合手术成功。腹腔镜技术的特点在于视野大，光线足，有放大的倍数，手术无异物，在国际上成为了可以取代显微外科手术的选择。非闭锁性远端病变修复后的妊娠可达50%-60%，远远高于IF平均成功率。这种非闭锁性的输卵管病变被推荐使用手术，中部病变再通术成功率在国际上平均为70%，在澳大利亚、印度、韩国可达80%。近端病变手术成功的率较大，大部分可以通过近端插管的方式解决，术后妊娠率12%到39%之间。闭锁性病变中薄壁积水手术成功率为26%，厚壁积水的成功率大部分为0。

　　输卵管整形手术的理念是微创技术，尽量不出血。保持手术点的湿润是关键，尽可能保留健康组织，恢复解剖关系。保证创面有足够的腹膜覆盖，在显微外科中的词汇称之为腹膜化。

 　　输卵管阻塞的治疗

　　1.近端输卵管阻塞的假性阻塞：一侧很通，另一侧堵塞。加压喷液之后出来为黏液，实际上为子宫内膜异位症表现，该种黏液栓出现在增生晚期，由于雌激素的存在，滞留在输卵管后。在孕激素增加时会吸收，当患有子宫内膜异位时，黏液栓吸收受阻，形成假性阻塞。解决方法必须采用手术及术后降低体内雌激素水平的方式。在宫腔镜下，做近端输卵管的疏通，术后用药降低体内雌激素，治疗子宫内膜异位症。否则一两个月后仍会出现再次梗阻。

 　　2.输卵管伞端狭窄：伞口狭窄，输卵管壶腹部时呈现大的聚积，往往被认为是输卵管积水。实际上伞口为一个内聚，同样是内异症的一种。伞端圆盾，理论上是输卵管伞端被大分子的卵子或抑制剂缠绕，造成无法拾卵。此类患者可将输卵管伞端浸泡并冲洗，其目的是降低雌激素水平。关闭憩室的处理可做肌底缝隙，术后妊娠率是85.4%。　

　　总之近端输卵管的阻塞和子宫内膜异位症有密切关系，用GEHA治疗，治疗组成功率是非治疗组的两倍。　　术前准备：输卵管手术前必须要做检查，排除男性不孕、女性排卵正常、黄体功能正常、无宫颈等因素以及无有宫腔其他疾病存在。

　　手术原则：对于35岁以上的患者应告知可选择试管婴儿的途径，对严重损伤的输卵管，由于成功率较低，必要时选择切除，而不是保留。

　　输卵管分级：有三个重要参数。一输卵管开放度，二输卵管壶腹部和伞端黏膜面积，三是管腔肌壁厚度，这也是厚壁积水与薄壁积水的原因。

　　手术效果：通过病变和粘连分解术以及输卵管的复通术，对重症患者的成功率很低。一般在30%以下。要明确手术的目的是为了妊娠，如果觉得术后不能够怀孕或者因为有宫外孕或者复发风险，宁可选择切除或者结扎。术中尽量少用电极干燥止血，要尽可能的封闭卵巢和输卵管表面的创面，尽可能用单组不可吸收的线，虽然增加了操作难度，但对缝合宫腔组织效果由于其他。