妊娠与分娩是一个正常的生理过程,经过孕育和生产诞生一个新的生命。虽然是生理过程,但也需要产科医师的精心关爱与呵护,才能确保孕妇安全和胎儿健康,这是产科医师的天职。产科学从传统保健和分娩,发展成母体医学、胎儿医学、分娩医学和孕期营养与代谢医学等亚学科。围产保健是这一过程的关键,在妊娠的不同阶段,给予规范的产前检查和保健,及时发现异常,及时处理,能减少妊娠合并症和并发症,降低孕产妇死亡率;降低出生缺陷率,提高胎儿出生质量和新生儿素质,是国家的需要和家庭的期盼,也是我们努力的目标。在国家飞速发展,社会不断进步,服务对象需求日益提高的背景下,如何完善我们的服务,提高医疗质量,化解医患矛盾是我们面临的挑战。
一、促进医疗改革,优化服务流程
2012年3月21日,国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》;“十八大”提出医疗改革作为党和国家工作的重点之一,指出“健康是促进人的全面发展的必然要求”。人均期望寿命、孕产妇死亡率和婴儿死亡率是反映健康水平的三大重要指标。近年来,随着经济的快速发展,人民生活水平不断提高,医疗卫生保障体系逐步完善。我国妇女儿童的生存、发展与健康取得了显著成果,妇幼卫生主要指标与发达国家差距不断缩小。我国人口平均预期寿命从2000年的71.4岁提高到2010年的74.8岁。孕产妇死亡率从2000年的53/10万下降到2011年的26/10万。婴儿死亡率从2002年29.2‰下降到201 1年12.1‰,5岁以下儿童死亡率从34.9‰下降到15.6‰。2011年,全国神经管缺陷发生率为0.45%0,较2000年下降了62.3%。取得这些惊人的成绩取决于医疗保障能力的完善和提高,取决于医疗服务质量和水平的提高,取决于患者自我保健意识的提高,也取决于全体医疗卫生人员(包括产科)的勤奋努力和艰辛的工作。面对医疗的艰巨任务和患者日益增长的需求,作为产科医师应加强自身建设,努力提高业务水平,改变服务意识,树立良好的医德医风,构建和谐的医患关系和工作环境,优化服务流程,为患者提供优质、方便、安全的服务。在这良好的大环境下,为产科的发展提供了良好的机遇。
二、规范服务行为,和谐医患关系
在社会关注我们,媒体凝视我们,患者期待我们的社会大环境下,医疗质量和安全是我们产科永恒的主题,如何规范医疗行为和医疗作风,是亟待解决的任务。近年来,中华医学会妇产科学分会产科学组和妊娠期高血压疾病学组的专家经过反复讨论,结合国外资料和国内经验先后制定了“妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)”、“妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版)”、“产后出血预防与处理指南”、“孕前和孕期保健指南(第1版)”、“早产的临床诊断与治疗推荐指南”、“妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南”、“前置胎盘的临床诊断与处理指南”、“胎盘早剥的临床诊断与处理规范(第1版)”、“乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)”、“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第1版)”等,在《中华妇产科杂志》上陆续发表,为各级医院的医师提供了医疗服务规范和指导,对指导基层医师科学、有效和安全的开展规范医疗服务发挥了重要作用。此外,卫生部2010年颁布了产科临床路径,包括“选择性剖宫产”、“阴道分娩”、“足月胎膜早破”,为基层医院进一步提供了行为准则,优化了医疗流程和基本内容,降低了医疗费用,为医疗改革和医疗保障奠定了基础。虽然我们在医疗服务和医疗诚信方面做了大量工作,但医患之间彼此缺乏信任和沟通,是十分突出的问题。构建和谐的医患关系和就医环境,促进医疗水平的提高,全身心地为患者服务,避免医疗缺陷,化解医患矛盾是我们追求的目标。虽然医疗技术和水平不断的进步,但仍存在其局限性、一些未解之难题和医疗安全的突发性,给医疗服务带来极大的风险,若处理不当会引发医患矛盾。因此,有效地与患者沟通是我们当代医务工作者必须掌握的人际交流技巧,要做到事前有沟通,必要时事中沟通和事后沟通,加强法制意识、维权意识和自我保护意识。社会大环境把关注的热点集中在医疗上,尤其是产科的特点,关系到母儿的健康与安全,作为产科医师更应提高沟通和交流技巧、完善和加强医疗文件的科学性及医疗行为的规范性,是和谐医患关系的关键。
三、加强学科建设,提升服务能力
2010年,卫生部评选出北京大学第一医院、北京协和医院等15家医院的产科为国家临床重点专科,加速、促进和带动了产科的进步与区域产科的发展;力争使我国产科事业在一些重大领域取得突破性进展,推动全局,协调整个产科健康发展,增强整体素质和力量,对促进经济和社会和谐发展发挥更大的作用。开展重点专科建设,建设一批高质量、有特色的优势亚学科(母体医学、胎儿医学、分娩医学和围产期营养与代谢医学等),成为产科领域的研究中心和人才培养基地。以此为依托,充分发挥其示范作用和技术辐射作用,带动全国产科的建设和发展。学科建设需要一批思想素质好、业务技术精、学术造诣深的德才兼备的高层次学术带头人队伍。产科技术的发展最主要体现在不断有创新成果的积累上,不断有新的发现、新的发明、新的创造上。不断提高产科技术和防病治病水平,不断促进产科的发展,争取在防病治病的难点、热点和关键技术问题上有所突破,使严重危害健康的主要疾病的防治水平明显改进,妊娠相关疾病的治愈率显著提高。
四、促进自然分娩,降低剖宫产率
剖宫产在处理难产和严重的妊娠并发症和合并症,降低母儿死亡率和发病率方面起了重要作用。近十年来,剖宫产率逐年增加,干扰了孕妇正常的分娩过程,给妇女和儿童的生理和心理的健康带来了危害,尤其是剖宫产术后的远期并发症更是多发多见。是否只有剖宫产才能保证母婴平安呢?对两代人身心健康和生殖健康有何影响?这些问题不仅是医学问题,也是一个社会问题。因此,提高对剖宫产的正确认识,规范剖宫产的适应证和产科行为,降低剖宫产率,促进阴道分娩普及,是国内产科医师面临的最大的挑战。
2010年,WHO对亚洲的母儿健康调查显示,我国的剖宫产率高达46.2%,其中无指征的剖宫产占11.7%,成为世界之最。2011年,北京妇产医院承担卫生部公益项目课题对全国14个省、市39家医院的112138例产妇进行调查,结果显示,剖宫产分娩61084例(54.472%);阴道自然分娩49734例(44.351%);阴道手术产1163例(1.037%)及臀位助产157例(0.140%)。61084例剖宫产中,产前无指征剖宫产13 817例(12.321%),产前有指征剖宫产27230例(24.283%),产时无指征剖宫产2709例(2.416%),产时有指征17328例(15.452%)。三级医院剖宫产率为55.93%,二级医院剖宫产率为50.91%;其中三级医院无指征剖宫产9636例(21.64%),二级医院为6559例(39.63%)。剖宫产指征构成比依次为无指征(26.51%)、胎儿窘迫(12.50%)、头盆不称(11.79%)、瘢痕子宫(10.35% )、巨大儿(5.59% )、臀位(5.58% )、妊娠期高血压疾病(4.03%)、产程异常(3.39%)、羊水过少(3.02%)、胎位异常(2.55%)、高龄初产(2.07%)、前置胎盘(1.95%)、珍贵儿(1.81%)、双胎妊娠(1.64%)、合并子宫肌瘤或卵巢囊肿(1.48%)。产前无指征剖宫产的产后并发症发生率显著高于阴道分娩(OR=1.2),产时无指征剖宫产产妇的产后出血、新生儿并发症发生率显著高于阴道分娩(OR=1.4)。同时可导致医源性早产、新生儿损伤、新生儿湿肺及肺透明膜病和新生儿黄疸发生率增加;免疫功能和应激能力低下等。降低围产儿死亡率显然不是单靠剖宫产能解决的,应加强对高危妊娠的预防、治疗,健全保健体系,完善产科与儿科救治体系,加强新生儿窒息复苏的实施,尤其是完善新生儿医学的建设。
降低以社会因素为指征的剖宫产的比例势在必行。
1.加强和完善孕妇的健康教育:制定健康教育的新内容、新方式和新途径,使产前健康教育规范化制度化。提高全民对分娩的正确认识,树立阴道分娩的信心,争取家属的支持,促进阴道分娩的比例增加。
2.争取社会和媒体的支持和理解:宣传剖宫产的适应证、并发症及阴道分娩的优势。科学地认识剖宫产和过度医疗干预对母亲和婴儿健康的危害,从妇女和儿童的健康和长远的国家利益出发选择分娩方式,避免人为扩大剖宫产指征,减少孕妇和家属不合理的剖宫产要求。
3.医师应严格掌握剖官产指征:规范剖官产的指征和产妇临床处理指南,制定剖宫产和阴道分娩的指南和临床路径,提高产科质量,确保医疗安全,最终使剖宫产率在目前的基础上降低30%~40%。
4.开展导乐分娩:进一步推进分娩镇痛等人性化服务,消除产妇恐惧和疼痛,树立孕妇阴道分娩的信心,提高阴道分娩率。
通过以上措施,尤其在促进自然分娩的倡议下,近年来一些医院剖宫产率已呈现不断下降的趋势,北京的一些三级医院已下降至40%左右。
五、完善高危妊娠孕妇的管理
高危妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性,可能导致难产及(或)危及母婴安全,增加了围产期的发病率和死亡率。凡列入高危妊娠范围内的孕妇,应接受重点管理,确保妊娠顺利和母儿安全。为此,作为产科医务工作者,首先应加强自身素质建设,提高对高危妊娠的识别能力和管理水平;加强产科医师技术能力和水平建设,提高处理高危妊娠的能力和成功率;完善和规范医疗行为,针对不同高危妊娠的临床特点制定相关诊疗常规或诊治指南;落实高危妊娠管理制度,如筛查登记制度、首诊负责制度、逐级上报制度、追踪随访制度、护送转诊制度;重视健康教育和健康促进,通过有计划、有组织、有系统的孕产期教育,使孕妇自觉地接受和采纳有益于孕期健康的行为和生活方式,消除或减轻影响孕产期健康的危险因素,预防妊娠合并症和并发症,促进健康,提高生命质量,提高孕妇健康保健意识,改变不良行为和生活方式,以降低或消除影响孕妇健康的高危因素。
六、加强产前筛查与产前诊断,降低出生缺陷率
降低出生缺陷率,确保胎儿的健康,提高出生人口素质是产科工作者的责任和义务。据卫生部数据,近年来2356万例农村育龄妇女免费服用叶酸,提高了育龄妇女对叶酸的认识和服用率,改善了育龄妇女增补叶酸的认知、态度和行为;2011年,全国神经管缺陷发生率为0.45‰ ,较2000年下降了62.3%。
近年来,我国在产前筛查与产前诊断的基础与临床研究方面,走过了艰难历程,由孕中期的“二联”及“三联”血清学筛查、B超影像学筛查手段发展为分子生物学筛查方法,尤其是孕妇外周血中游离胎儿DNA检测技术,处于国际领先地位,达到了世界发达国家水平;此手段对产前染色体非整倍体异常高危孕妇和拒绝介入性产前诊断的孕妇有广泛的应用前景。在产前诊断方面,由传统的染色体核型分析技术,发展并逐渐成熟的分子生物学产前诊断新技术,如荧光原位杂交(FISH)、荧光定量PCR(QF-PCR)技术、微阵列比较基因组杂交(array-CGH)技术和多重连接探针扩增技术(MLPA)等,作为传统产前诊断技术的补充,具有高通量、快速、易于大规模开展的优势,可解决目前以细胞遗传学核型分析为主的服务能力不足、覆盖面低、诊断能力偏弱及诊断周期偏长的问题。但我国幅员辽阔,有经济发展不平衡、产前筛查机构水平不等、方法多样、假阳性过高等问题。因此,对产前筛查和产前诊断的技术、规范筛查诊断内容和流程、质量管理和评估体系等的建立与完善是亟待解决的问题。
七、重视围产期营养与代谢管理,提高妊娠质量
近年来,国内外研究均显示,孕期营养不均衡(无论是营养不足或过剩)不仅会影响孕期母儿健康,而且会对子代成年慢性疾病的发生产生重要影响。2000年,国际上正式提出“健康与疾病的发生起源学说(developmental origins of health and disease,DOHaD)”,认为除了成年期的生活方式和基因遗传之外,生命早期的环境(包括营养)对一生的健康都会产生影响,会影响成年期糖尿病、心血管疾病、癌症、骨质疏松、精神行为异常等慢性非传染性疾病(non-communicable disease,NCD)的发生与发展。并提出可对多代健康产生不良影响,在生命早期及时干预,较之成年后干预可明显降低NCD发生的危险度。因此,2006年联合国营养执行委员会提出,从妊娠到出生后2岁是通过营养干预预防成年慢性疾病的机遇窗口期。
近年来,我国经济快速发展,但孕期健康营养知识的普及和宣教远滞后于经济发展速度,孕妇营养观念混乱,孕期营养过剩问题突出。营养过剩所致的孕妇肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、巨大儿、手术产等的发生率高,已成为围产领域的热点和难点问题。产科医务人员对孕期营养的重要性重视不足,如何进行科学合理的孕期营养管理,特别是对妊娠期糖尿病等孕期代谢性疾病的管理缺乏经验。由于产科医师营养知识普遍欠缺,孕期营养知识水平及指导技能明显不能胜任所肩负的、为生命早期创造良好发育环境这一重任,因此,围产期营养及代谢性疾病的规范管理的推广面临挑战。
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