凶险型前置胎盘合并死胎及致死性胎儿畸形的处理

 凶险型前置胎盘严重威胁孕产妇生命安全，过去的20年我国初次剖宫产率非常高，随着今年我国实施“二胎”政策，凶险型前置胎盘的发生率也逐年上升。凶险型前置胎盘合并死胎或者致死性胎儿畸形的发生率极低，但由于其对孕妇生命安全的巨大威胁，给产科医生临床处置带来极大的挑战。但令人遗憾的是，国内外只见少量病例报道，缺乏一致认可、成熟的临床处置规范，故以下介绍基于专家意见和文献报道。

1  提高产前诊断胎盘植入的能力所谓凶险型前置胎盘是指胎盘附着于子宫瘢痕处，根据瘢痕来源不同可分为：(1)剖宫产史：前置胎盘，而且子宫瘢痕全部或部分被胎盘覆盖。(2)其他子宫手术（如肌瘤剥除史、子宫整形术、子宫破裂修补术等）：进宫腔的子宫肌瘤剥除史更为常见。根据胎盘是否植入以及植入深浅，凶险型前置胎盘分为植入型和非植入型，植入型凶险型前置胎盘临床处置非常棘手。

 如果在凶险型前置胎盘同时发生死胎或胎儿致死性畸形，最重要的要做到以下几点。

1.1  明确死胎或致死性畸形的诊断死胎诊断比较简单；致死性畸形诊断一定要明确：是否存在畸形，胎儿畸形是否为致死性畸形，致死性畸形是否经过完善的产前诊断程序。

1.2  分娩前诊断是否存在胎盘植入？  相对于非植入型，植入型凶险型前置胎盘产时会发生严重出血、周围器官损伤等不良事件，故分娩前明确是否为植入型凶险型前置胎盘非常重要。产前诊断胎盘是否植入主要依赖于超声和核磁共振检查，超声诊断胎盘植入表现为：(1)胎盘内出现不规则和大小不一的“干酪”样无回声区。(2)胎盘后低回声区消失或不规则。(3)膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断。(4)局部同块突向膀胱。彩色多普勒超声表现为：(1)广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流，血流速度快。(2)胎盘周围血管明显扩张。(3)膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。同时超声注意判断前置胎盘类型，按照英国皇家妇产科学院(RCOG)标准分为四类，其中Ⅳ类前置胎盘为胎盘对称性的覆盖宫颈内口。

 对于大多数病例灰阶超声结合多普勒彩色超声即可进行胎盘植入的诊断，但核磁共振更加有利于胎盘植入深度的判断。

2  充分、完善的分娩前准备

2.1 制定详尽的分娩计划  由于凶险型前置胎盘合并死胎或致死性畸形病情的复杂性和高风险性，尚缺乏成熟的经验，应该制定多学科、个性化和预见性的治疗方案。

 明确是否为凶险型前置胎盘，尤其是植入型凶险型前置胎盘，是分娩前准备阶段最重要的步骤。另外还需要考虑以下因素：(1)了解瘢痕子宫的来源和愈合情况：剖官产次数、术后子宫切口缝合方式、恢复情况、有无感染；肌瘤剥除时肌瘤大小和数量、是否进宫腔等。(2)生育史：现有的子代情况。(3)纠正贫血，备好充足的血源和急救药物。(4) 除了超声等影像学检查以外，还可以根据情况进行其他检查如膀胱镜，充分评估胎盘植入程度。(5)分娩时机、方式、地点等确定，建议在三级甲等医院终止妊娠为好。(6)根据病情、医疗机构情况以及孕妇意愿，决定是否在分娩前进行腹主动脉球囊放置、髂内动脉球囊放置或栓塞术，但由于该项技术效果并不十分明确，所以要做好知情告知。

2.2  充分知情告知  由于疾病本身高风险、高不确定性，还有没有相对成熟的处置方案，分娩前、分娩中和产后根据情况应进行个性化的知情告知：疾病本身风险、分娩方案的选择和利弊、对孕妇近远期影响，尤其是对目前尚无子代的孕妇，更要强调子宫切除的风险。如果可能，知情告知时也要多学科一起参与。根据我院经验，对所有凶险型前置胎盘患者都要进行行政谈话以降低医疗纠纷的风险。

2.3  多学科团队合作根据加拿大和美国有关研究，多学科合作以及模拟培训能明显降低凶险型前置胎盘产时严重不良事件的发生，改善母儿结局，故分娩前应进行产科、妇科、麻醉科、输血科.ICU等多学科一起参与的病例分析、讨论、职责分工。

      抢救时忙乱、职责不清、缺乏统一指挥者，将直接影响救治效果，故除了制定指南和流程以外，还要制定管理规范：比如手术台上医生职责、麻醉医生职责、记录生命体征负责人、估计出血量负责人、联系和确认血源负责人、家属沟通负责人、现场第一指挥者，从而使整个救治过程有序、有效。

3  分娩方式选择

      由于有计划性和相对可控性，剖宫产或剖官取胎是比较常见的分娩方式，但具体要根据孕周、胎盘是否存在植入和程度、医疗机构急救能力和急诊血源情况、孕妇及其家庭等因素个性化综合决定：(1)经过多种手段诊断胎盘植入风险高尤其是胎盘累及膀胱等周围器官，无论孕周如何均需择期剖官术或剖宫取胎。(2)虽产前检查胎盘植入风险不高，根据RCOG分类为Ⅳ类中央型前置胎盘，以择期剖宫术或剖官取胎为宜；但若近孕20周（具体没有明确的孕周分界线），在充分知情告知、充分应急准备和严密监测下可以尝试引产和阴道分娩。(3)如果产前检查胎盘植入风险不高，根据RCOG分类为I类、Ⅱ类和Ⅲ类前置胎盘，在充分知情告知、充分应急准备（有充分应急血源、足够的急诊手术能力）情况下可尝试引产和阴道分娩；同时制定分娩计划和应急预案。

      充分评估、知情告知后选择阴道分娩，还要选择合适的、相对安全的引产方式。引产方式可以选用：米索前列醇、利凡诺、天花粉。需要说明的是：米索前列醇能明显增加瘢痕子宫孕28周后引产子宫破裂风险，故仅仅局限于孕28周之前的引产；利凡诺是瘢痕子宫引产相对禁忌证，在使用前应该做好评估和知情告知。如果需要促宫颈成熟，可以考虑米非司酮，但禁用球囊等机械方法来促宫颈成熟。有较多文献报道，引产前进行髂内动脉或子宫动脉栓塞能减少阴道分娩过程中的出血风险，阴道分娩引产患者推荐使用。

       由于产时出血会非常严重，在剖宫产、剖宫取胎前需要放置中心静脉通道；即使选择引产和阴道分娩，在引产前也应该建立中心静脉通道。对于选择引产和阴道分娩的孕妇，应该严密监测阴道出血量和产程进展，如果出血多而没有临产或产程进展不顺利，则应该当机立断改为剖宫产、剖官取胎术。手术腹部切口选择应选腹部纵行切口，方便发生大出血时抢救。

4   产时出血处置

       除了凶险型前置胎盘本身造成的出血以外，若死胎时间长也会引起或加重出血，故有效、快速、便捷地控制产时出血非常重要。首先要选派年资高、手术能力强的医生担任主刀，配置合作熟练的人员担任助手，多学科团队手术台旁待命。如果术前已经放置腹主动脉或髂内动脉球囊，出血多时可以充盈球囊以减少出血；另外，可以尝试各种术式的动脉结扎、子宫压迫止血方式、球囊或纱布宫腔填塞等用于止血。如果各种措施止血效果不佳，则应当机立断行子宫切除。出现休克或凝血功能障碍，应该及时进行抗休克、纠正凝血功能治疗；要注意重要器官的维护。

参考文献（略）