前置胎盘：我们面临的挑战

前置胎盘是产科严重出血和子宫切除的主要原因。由于十几年来我国初次剖宫产率非常高，随着二胎政策的开放，产科出现一个不得不面对的严重临床问题：“瘢痕子宫覆盖其上的前置胎盘”，即凶险型前置胎盘。除了关注“前置胎盘”+“剖宫产史”引起的凶险型前置胎盘以外，还需关注孕前进行子宫肌瘤剔除术尤其是肌瘤剔除时进入官腔的孕妇，如果胎盘着床在瘢痕之处，也要关注胎盘植入问题。凶险型前置胎盘常常会伴有胎盘植入子宫肌层甚至会累及膀胱、肠管等周围器官，在产前、产时和产后发生严重出血，在临床处置时常常需要其他学科的支持（如泌尿外科、普外科、ICU等），若处理不当会引起严重不良结局，故而给产科临床带来巨大的挑战。

1  如何提高临床识别胎盘植入的能力？

  前置胎盘合并胎盘粘连发生率3%，如果发生前置胎盘+1次剖宫产史，则胎盘粘连发生率11%，前置胎盘+2次剖宫产史则胎盘粘连发生率40%，如果胎盘位于子宫前壁则胎盘植入发生率将会更高，所以应该在产前进行有无胎盘粘连或植入的诊断。

  对于“瘢痕子宫”+“前置胎盘”，产科医生应首先想到“凶险型前置胎盘”，需要有确认制度进行保障。对有正规产检的剖宫产史孕妇，关口更要前移：早孕超声检查时，要对孕囊种植部位进行确认。

  产前诊断胎盘植入主要方法是影像学：超声和核磁共振。对于大多数病例，灰阶超声结合多普勒彩色超声即可进行胎盘植入的诊断；但核磁共振有利于胎盘植入深度的判断，需要对产科医生、超声科医生和放射科医生进行相关意识和能力的培训。

2  选择适宜、有效的止血方式非常重要

  产时出血是凶险型前置胎盘主要危害之一，而如何预防和减少严重产后出血的发生值得大家思考。产前髂内动脉或腹主动脉放置球囊，产时根据情况判断是否充盈球囊，能降低或减缓出血程度，但何时充盈以及充盈时间还需要进一步研究。暂时性止血（止血带压迫止血）是凶险型前置胎盘手术止血应该考虑的方法，为后续治疗赢得时间。

  近十年来针对产时出血的止血方法逐渐涌现：各种术式的动脉结扎、各种子宫压迫止血方式、球囊或纱布官腔填塞、介入治疗等，每一种方式都能取得一定效果，但缺乏一种适用于各种出血原因的止血方式。由于产后出血病情多变，而且涉及伦理的困难，很难进行随机对照研究(RCT)。所以临床应该遵循以下原则：选择熟悉、简单、有效的止血方式。

3  子宫切除：预防、延期、急诊子宫切除的选择

  产后出血治疗时，如何保留产妇生育功能？产科医生应该尽力而为，但前提为：孕产妇生命安全，当各种止血方法效果不佳时应当毫不犹豫地行子宫切除。对于凶险型前置胎盘而言，产前即已诊断胎盘植入，临床决策面临“两难境地的抉择”：预防性子官切除还是先尝试剥离胎盘后进行子宫切除？即时或延期子宫切除？如果胎盘侵犯膀胱，子宫切除时如何处理？

  如果产前既已诊断胎盘植入，产时预防性子官切除能减少严重产后出血，但如果术后病理不支持产前影像学诊断，将使产科医生面临“法律诉讼”的境地。故对于产前诊断为胎盘植入：胎儿娩出后不主动去剥离胎盘，若没有剥离征象可以轻轻牵拉脐带，如果也没有任何剥离征象可以考虑胎盘完全植入，然后应该进行“原位保留胎盘后保守治疗”、“原位保留胎盘后延期子宫切除”或“预防性子官切除”的判断，以上选择也是基于各种循证级别不高的研究，所以应该做好知情告知。

4  多学科团队的建设和培训

 由于凶险型前置胎盘非常容易累及膀胱等周围器官、极易发生严重产后出血，所以临床处置经常需要多学科合作如：麻醉科、新生儿科、泌尿外科、普外科、ICU等。这就需要进行多学科的团队建设：平时经常进行交叉学科的学习、交流各自学科的特点，制定救治流程和应急预案，经常进行模拟训练。根据加拿大和美国有关研究，多学科合作以及模拟培训能明显降低产时严重不良事件的发生，改善母儿结局。

 前置胎盘虽然给产科医生临床处置带来非常大的挑战，但也带来更多的机遇：产科临床可以进行跨科室的团队建设，提高危急重症的救治能力；制定和完善各种流程、预案，提高急救应对能力；前置胎盘常常会引起严重产后出血，促使产科医生不断寻求有效、简便和快速止血方法。