凶险型前置胎盘期待治疗

1993年南欧洲学者Chattopadhydy等首先提出凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa)，其定义是既往有剖官产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。近年来，随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘发生率也明显增高。同时，近年来研究发现，随着剖宫产次数的增加，其再次妊娠凶险型前置胎盘发生率也随之增加。尽管凶险型前置胎盘的病因尚不明确，包括多次妊娠（≥3次）、多次人工流产(≥3次)、多次刮宫操作(≥3次)、剖宫产手术及试管婴儿的多胎妊娠。其他的危险因素还包括：母亲年龄、多产史、子宫内膜切除术、宫腔粘连、本身子宫异常、妊娠期高血压疾病及吸烟等，主要是与前置胎盘并发胎盘植入有关。正常胎盘附着于子宫内膜海绵层，而剖宫产术或有上述高危因素时均可使底蜕膜部分性或完全性缺失，导致胎盘形态黏附、植入异常。近年来随着剖宫产率增高，临床上凶险型前置胎盘的病例也日渐增多，其处理原则可依据病情严重性.围手术期出血风险及权衡母儿利弊等综合考虑，个体化选择期待疗法及手术终止妊娠。

1  凶险型前置胎盘期待治疗的适应证

       期待疗法适用于胎儿尚未成熟，出生后不易存活， 而阴道出血不多的患者。根据2011年英国皇家妇产科学院(RCOG)关于前置胎盘治疗原则，指南建议孕妇从孕28—32 周住院待产。尽管国外大部分学者认为，对于前置胎盘孕妇在首次出现阴道出血情况前，病情稳定者可院外随访，但由于凶险型前置胎盘产前各种不确定因素的存在和临床对于母儿安全性方面数据的局限性，以及我国目前医疗水平和患者依从性等多方面考量，我们推荐孕妇在中晚孕期入院待产，对于可能出现的突发情况如产前大出血、胎儿窘迫等有足够的时间和医疗资源制定治疗方案。

2  凶险型前置胎盘期待治疗具体内容

       期待治疗的前提必须是就治于医疗资源充足的综合性医院，其中包括有足够的血制品，有新生儿的救治能力，町实施介入治疗及对凶险型前置胎盘有丰富治疗经验的妇产科医师。与一般性前置胎盘类似，对于没有产前出血的凶险型前置胎盘患者不应使用药物，仅密切观察更为合理。对于少量阴道出血患者，应绝对卧床休息，建议侧卧位，血止后可适当活动，保持大便通畅，适当使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周，糖皮质激素促胎肺成熟；对于反复出血患者，需酌情使用抗生素预防感染等。

      抑制宫缩治疗不主张预防性用于没有阴道出血的孕妇，适用于临床上少量出血患者，目前国内多选用硫酸镁及盐酸利托君。但是，国外临床上认为，β受体激动剂有显著的临床副反应，其剂型和剂量的选择有待临床考证。硫酸镁干扰其与细胞内钙的结合，减少去极化的频率，镁离子亦可与钙离子竞争，使钙离子不能进入细胞内，而抑制宫缩达到止血的效果，同时硫酸镁的应用可改善医源性早产儿颅神经损伤的预后。利托君选择性作用于平滑肌胞膜受体，激活腺苷环化酶，致环磷腺苷增多，抑制钙释放，肌细胞浆钙含量降低，直接抑制肌球蛋白-肌动蛋白结合，从而松弛子宫平滑肌，延长子宫收缩周期，降低子宫收缩强度。在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险。

      这里特别要提到，因为对于阴道出血孕妇建议尽量卧床休息，在期待治疗过程中，要警惕孕妇血栓栓塞发生的风险。对于有出血高风险的孕妇采用抗凝治疗是非常危险的，但对于高危血栓形成的孕妇应用抗凝治疗又是必要的，应鼓励孕妇卧床期间多饮水，可穿静脉弹力袜防止下肢深静脉血栓形成。同时，因为凶险型前置胎盘住院期间出血风险高，无论国内及国外，临床上均建议应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

      期待治疗中应该强调加强营养、纠正贫血，定期复查血常规及凝血功能（至少1次／周），目标是维持血红蛋白含量在110 g/L以上，红细胞压积在0.30以上，一方面以提高患者对急性出血的耐受程度，另一方面警惕隐性出血，防止宫内感染及胎儿窘迫的发生。同时，每周复测产科超声，测量孕妇宫高及腹围，评估胎儿宫内生长发育情况，适当延长孕周，待产期间加强胎儿宫内监测，监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数及胎儿电子监护，改善新生儿结局。

 国外临床研究结果表明，与经腹部超声相比，经阴道超声更能准确评估胎盘植入情况等，为分娩方式提供良好的预测，但鉴于其有可能会诱发阴道出血风险，临床并不提倡应用。同时，我们强烈建议凶险型前置胎盘患者孕周30～32周之间，病情稳定者，择期行孕妇腹部的MRI检查，以确定胎盘位置、侵入子宫肌层深度及是否存在子宫和膀胱的植入及植入深度等情况，为评估围手术期可能出血情况及术式选择做好充分准备。近期，国外研究结果提示，对于完全性前置胎盘的孕妇，孕26周后宫颈管进行性缩短增加早产剖宫产时大出血的风险，，所以对于宫颈管长度≤3.5 cm的凶险型前置胎盘孕妇需加强孕期的监测。但是并没有足够的循证医学证据证明宫颈环扎可延长孕周，降低产前阴道出血的风险。同时，若前置胎盘覆盖宫颈内口的胎盘较厚(>25px)，产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险明显增加。对于凶险型前置胎盘伴发胎盘植入患者，产前评估术中难免大出血，早产儿孕周较小者，应存术前及早转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心，以利于孕产妇及新生儿的抢救。

3  终止妊娠的时机选择

  大量资料显示，不论何种类型前置胎盘，在孕35周后生理性子宫收缩频度增多，前置胎盘的出血风险亦上升，终止妊娠时机的选择取决于孕妇及胎儿的状况及胎盘植入的情况。对于期待疗法的患者，一般情况稳定，无明显有大出血，胎儿宫内生长发育良好，可在35—37孕周之间选择性终止妊娠。若一味延长孕周，会增加围手术期出血及新生儿娩出时因出血过多窒息等的风险。但对于有临产征象、出血量多、胎儿相对较成熟，反复出血急需终止妊娠的患者，可以提前到34周，早产儿经过促胎肺成熟治疗后，存活率也达90%以上。尽管前置胎盘本身不影响胎儿发育情况，前置胎盘期待疗法孕龄达36周，与自然临产终止妊娠相比，主动终止妊娠可降低I围生儿死亡率。关于妊娠终止时间的选择，国外临床上存在很大的争议。对于产前明确诊断有胎盘植入者，建议在促胎肺成熟后，34—35 孕周之问终止妊娠。也有临床证据,示，孕35+周是妊娠终止的最佳时间。总之，终止妊娠时机的选择应根据病情的需要，要有效的监测确定胎儿是否已成熟。

4  总结

  对于凶险型前置胎盘患者来说，胎盘植入、胎盘粘连发生率高，且产科大出血、围产期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命安全及术后生活质量。对于凶险型前置胎盘防重于治，临床上应严格掌握剖宫产术指征，努力降低剖宫产率，以避免凶险型前置胎盘的发生。对于凶险型前置胎盘应早期诊断，早期干预，合理期待治疗，适时终止妊娠，在保证产妇生命安全的前提下，尽量采取多学科协作，尽可能保留产妇子宫，提高后续生活质量。在针对具体患者时，临床医师须结合相关研究结果和循证医学证据，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。围手术期需按个体原则制定缜密的综合性治疗方案，优化手术方式，儿科、产科、介入科、输血科及麻醉科等多学科联合，做好防止产后出血及新生儿抢救的一切准备，可明显降低孕产妇病死率和患病率，显著改善母儿结局。

参考文献（略）