如何预防产后出血

在世界范围内,产后岀血是产妇死亡的主要原因, 每年死于产后岀血的患者约25万，占全球产妇死亡的50%。产后出血是英国导致产妇死亡的第六位直接死因，产妇死亡率为0.39/10万，但发病率却逐年上升（3.7/1,000）。产科出血包括产前岀血（APH）：妊娠24周至分娩前的生殖道岀血；产时岀血：分娩过程中的生殖道岀血；早期产后出血（PPH）：产后24h内出血量＞500ml（严重产后岀血：出血量＞1,000ml）；晚期产后岀血：产后24h~12周出血量＞500ml。为预防产后出血，目前在第三产程的处理上有一些新的改变。

断脐时限

71%的欧洲国家在新生儿出生30s内断脐（早断脐）。研究显示，晚断脐（＞30s）可减少新生儿贫血（4g/dl）的发生率，但不增加红细胞增多症和黄疸的发生，同时也不增加产妇产后岀血的发生风险。故FIGO推荐废除早断脐。但晚断脐应配合胎儿娩出后立刻使用缩宫素，以减少第三产程母体岀血。

促子宫收缩药的应用

米索前列醇：以往因其耐高温、经济实惠并且口服或舌下含服起效快，被认为是“产后岀血的福音”，但有研究发现其预防产后岀血效果不如缩宫素。

麦角新碱： 在英国196个产科医院中，有140家（71.4%）医院使用麦角新碱，但没有显著减少严重产后岀血（≥1,000ml）的发生率，反而增加了死亡率：3名妇女在产后不久因血压过高发生脑溢血死亡。所有肌内注射麦角新碱的患者中，仅1例分娩前患高血压。同时应用麦角新碱也引起产妇恶心、呕吐等不适的发生。

缩宫素与卡贝缩宫素：卡贝缩宫素是人缩宫素合成类似物，半衰期为40min，剖宫产后使用（非全麻情况下）。一项双盲随机试验（LOXY研究），对卡贝缩宫素与缩宫素在剖宫产中预防产后岀血进行对比，发现产后静脉给予卡贝缩宫素（100ug）或静脉给予缩宫素（5U）比较，需要再次使用促宫缩药物的概率分别为33.5%与45.5%（RR0.74，95%CI0.57～0.95，P =0.02），与缩宫素相比，卡贝缩宫素可降低再次使用促宫缩药物的概率，但在减少产后出血或输血方面无明显差异。Reyes等发现，在重度子痫前期中，卡贝缩宫素与缩宫素在产后岀血、尿量、血压影响等方面差异不明显。Moertl等对比两者在血液动力学方面的影响，差异也不明显。加拿大妇产科学会（SOGC）建议：在选择性剖宫产中，静脉给予卡贝缩宫素（100ug，大于1min），替代缩宫素持续给药，可更有效预防产后岀血并减少治疗性促宫缩药物的使用。对于有产后出血高危因素的阴道分娩产妇，与持续使用缩宫素相比，给予卡贝缩宫素（100ug）肌注可减少因产后岀血按摩子宫的概布里斯托大学妇产科系 Tim Draycott教授率。

循证医学证据（11项2,635名妇女的随机对照试验）显示，在剖宫产中，卡贝缩宫素较缩宫素能更有效地预防产后出血；在阴道分娩中，卡贝缩宫素较麦角新碱能有效减少产后岀血量。此外，卡贝缩宫素可明显降低低血压、胎盘滞留、恶心、呕吐等副反应的发生。

墨西哥社会保障研究所对2006年每位女性平均花费进行比较：缩宫素4,045美元，卡贝缩宫素3,525美元。利用蒙特卡洛模拟计算总体花费：缩宫素91美元，卡贝缩宫素80美元，每例剖宫产患者可节省11美元。

亮点

晚断脐（＞30s）明显有益；

促宫缩药物：麦角新碱增加死亡率；

缩宫素可能影响心脏，使ST段压低及低血压，应使用最低有效剂量。

米索前列醇不作为首选药物。

卡贝缩宫素在剖宫产和阴道分娩中可有效降低产后出血，副作用更少，性价比更高。