磁共振成像技术在凶险型前置胎盘评估中的应用价值

        凶险型前置胎盘( pernicious placenta previa)的定义是前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位者称为凶险型前置胎盘。患者既往有子宫手术史造成子宫瘢痕，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于子宫瘢痕上，目前临床工作中也应将其视为凶险型前置胎盘来处理。近年来，随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率明显增加。凶险型前置胎盘致胎盘粘连和植入是引起产前、产时、产后出血的主要原因之一，其出血发生率高，出血凶险，常导致休克、弥漫性血管内凝血(DIC)等严重并发症，甚至危及产妇及胎儿生命。目前产前诊断凶险型前置胎盘主要依靠临床表现结合辅助检查。当既往有剖官产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，结合辅助检查，如超声、磁共振成像(MRI)、血清甲胎蛋白(AFP)和血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)等生化指标检测以及内镜等检查。AFP和HCG特异性不高，仅可作为筛查手段；内镜检查仅适用于胎盘植入累及膀胱或乙状结肠时，故影像学检查是临床上诊断凶险型前置胎盘最常用也最有价值的辅助检查手段。

        由于超声检查费用低、无创伤、可重复性好，以往临床上较多应用超声检查作为监测胎盘成熟度及诊断前置胎盘的首选方法。然而当母体体型较胖、腹部肠气过多、胎盘附着于子宫后壁或盆腔深处时，超声的穿透力会大大减低，从而影响超声诊断结果。MRI检查软组织分辨率高，成像角度任意，成像视野大，受肠气、骨骼、母体体型（肥胖）及操作者技巧等因素的影响较小，尤其在胎盘位于子宫后壁及羊水过少的情况下依然能够清晰显示胎盘形态、位置，同时MRI检查具有T1WI、T2WI等多种成像方式，在胎盘及胎儿发育方面的诊断，可以提供更加丰富的信息。本文将着重介绍胎盘MRI对高危型前置胎盘诊断价值。

1  MR1检查的安全性

        目前，并没有充足的证据表明MRI检查对于发育中的胚胎具有严重不利影响。Kok等对44例曾在孕晚期接受1.5T MRI检查的孕妇的子代进行了随访，最长随访期为9 年，结果发现其生长发育良好，没有出现明显的与MRI检查相关的身体损害。但是由于磁场潜在的、尚不明确的作用，目前多数学者提倡在妊娠最初3个月，应避免进行MRI检查。孕20周以下的胎儿、胎盘体积过小，MRI的图像不如超声清晰，其诊断价值有限，所以也不推荐。国际磁共振成像安全委员会的指导意见为：当其他非电离辐射影像手段不能明确诊断，且在患者知情同意的情况下可进行胎儿MRI检查。

2  正常胎盘MRI表现以及胎盘成熟度分级

        胎盘及胎儿MRI检查最常用的T2WI序列有稳态自由进动序列(steady state free precession，SSFP)、单次激发快速自旋回波(single-shot fast spin echo, SSFSE)，半傅立叶采集单激发快速自旋回波序列(half- Fourier single- shot turbo spin-echo, HASTE)等,TIWI序列如快速小角度激发梯度回波序列(turbo fast low-angle shot. FLASH)等，不同厂家有各自不同的名称。除传统的MRI扫描序列外，磁共振功能成像(fMRI)在胎儿产前诊断方面也显现出越来越重要的作用，扩散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)技术已被应用于胎儿脑组织成熟度及胎盘功能等多方面的研究。Bonel等研究了DWI的ADC值与胎盘功能不全的关系，研究对象为伴有胎儿生长受限(FGR)的胎盘，指出减低的ADC值可以作为预测胎盘功能不全一个早期指标，MRI 诊断胎盘功能不全的敏感度可达100%，并具有99%的诊断特异度。

        正常胎盘由羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成，前两者构成胎盘的子体部分，后者构成胎盘的母体部分。妊娠12周胎盘已完全形成，MRI扫描时T2WI胎盘表现为均一的等或稍高信号，胎盘的绒毛膜于孕早、中期T2WI表现为胎儿面的线状低信号影，随胎龄的增长，胎儿面绒毛膜板切迹的加多、加深、呈锯齿状，胎盘实质T2WI信号也逐渐降低、不均，出现愈来愈多的类圆形稍高信号胎盘小叶，而胎盘母体面的基底膜逐渐形成白基底部向胎儿面蔓延的T2低信号分隔，未达绒毛板，相邻绒毛间隙融合，可出现低信号的局灶性纤维化及钙化斑点。根据胎盘的这些变化和T2WI 的信号特点，结合Crannum等对胎盘的超声成熟度分级标准，可将其进行成熟度分级。0级：孕19~ 23周多见，绒毛膜板光滑，胎盘实质信号均匀，基底膜呈均匀低信号；I级：孕24~31周多见，绒毛膜板光滑或略有小分叶状突起，胎盘实质信号基本均匀，基底膜呈轻度不平整的低信号；Ⅱ级：孕32~35周多见，绒毛膜板边缘分叶明显，部分可延伸至胎盘实质内，但未达基底膜，胎盘实质见点片状高信号胎盘小叶，基底膜欠光整，低信号线不连续；Ⅲ级：孕36周及以后多见，绒毛膜板呈明显锯齿状，伸入胎盘实质可达基底层，胎盘小叶明显增多，呈多发紧密排列的类圆形高信号，基底膜面凹凸不平呈明显波浪状外观。

3  MRI在诊断前置胎盘及胎盘植入中的应用

        前置胎盘的定义为妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达宫颈内口或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘按照子宫颈内口与胎盘下缘的关系分为4种类型，即完全性前置胎盘，部分性前置胎盘，边缘性前置胎盘以及胎盘低置。矢状位T2WI序列是观察前置胎盘最佳序列，尤其是对于超声诊断困难的位于后壁的胎盘。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血的早、出血量多。MRI可以清晰显示胎盘下缘与宫颈的位置关系，准确测量胎盘下缘距官颈口的距离。因此，在前置胎盘的分型上具有强烈优势，为临床选择分娩方式及估计产前、产后出血率提供有力依据。MRI还可测量胎盘的大小、厚度，明确是否有副胎盘。对于子宫内膜的厚度、完整度也能准确评估。通过子宫内膜及肌层的信号特点，可以判断是否合并胎盘植入。

        凶险型前置胎盘发生原因是由于剖宫产而引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，及剖宫产手术中切口缝合错位或感染，导致愈合不良、子宫内膜炎，再次妊娠时孕囊通过瘢痕上的微小裂隙进入肌层，故其较普通类型前置胎盘更容易发生胎盘植入。凶险型前置胎盘根据是否合并胎盘植入，可分为植入型和非植入型。

        胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良或蜕膜层损伤等原因而植入子宫肌层。MRI要较好地诊断胎盘植入，关键是清晰地区分胎盘绒毛、底蜕膜与子宫肌层的信号。正常胎盘在T2WI中表现为中等高信号，正常子宫在T2WI上可见3层结构：内层为高信号的内膜及宫腔内液体；中层为低信号的结合带，属于浅肌层；外层为中等信号的深肌层。结合病理学及Baughman等的临床研究可将胎盘植入依据绒毛侵入子宫肌层的深度分为3级。(1)粘连性胎盘：绒毛附着于子宫肌层表而并未侵入肌层。MR1 可见子宫下段膨大，子宫结合带模糊、不规则或中断，肌层信号显示完好，可呈受压改变，(2)植人性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层。MRI显示子宫结合带信号中断，子宫肌层变薄、受侵或信号不规则，可见流空血管影穿过肌层。(3)穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜层，甚至穿透浆膜层至膀胱、直肠等毗邻器官。MR1表现为子宫肌层信号完全消失，异常信号穿透子宫肌壁p膀胱壁出现不规则改变。

        在胎盘植入的序列选择上，T2抑脂轴位、T2抑脂矢状位及TI增强序列最示较好，特别是T2WI矢状位，在显示病灶位置及范围上优于其他序列，同时结合TIWI，对出血及宫腔内积血的诊断更有特异性，但由于孕期使用钆剂增强对胎儿有无影响尚存存争议,Tl增强扫描目前较多应用于产后胎盘植入的诊断。近年来,DWI序列也应用到胎盘MRI检查中，Morita等发现，在b=1000 s/mm2的DWI中，可以更清晰地区分胎盘的强烈高信号与低信号的子宫肌壁边界，所以DWI序列可以应用于那些传统非增强MRI诊断困难的病例中。Peker等对40例完全性前置胎盘患者产前行超声及MRI检查，比较其对胎盘植入的检测率，结果显示产前MRI对胎盘植入的诊断敏感度、特异度均为95%，灰阶超声的敏感度和特异度分别为87.5%和100%，而彩色多普勒超声的敏感度为62.5%，特异度为100%。他们认为MRI可以作为诊断胎盘植入的金标准，而超声检查可以用作协助诊断，更多学者认为二者在胎盘植入的诊断上并无明显差异，但MRI对胎盘植入的分级上明显优于超声。虽然MRI所需的费用比较高，但MRI能直观地表明胎儿、胎盘、肌层三者之间的关系，可以为手术提供指导，减少术中的出血量，尤其在超声疑诊或诊断不明确时，联合MRI检查，可明显提高凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断率，为临床治疗提供参考信息。

        总之，MRI对于前置胎盘，特别是超声诊断困难的位于子宫后壁的胎盘、凶险型前置胎盘合并胎盘植入的病例具有独特而不可替代的诊断价值。近年来，胎盘的MRI研究逐渐从单纯的解剖结构及疾病向临床指导及胎盘功能发展。随着MRI新技术的不断开发及应用，MRI在胎盘疾病的诊断和评估中将发挥着越来越重要的作用。

参考文献（略）