超声影像学技术在凶险型前置胎盘诊断中的价值

       凶险型前置胎盘指继发于剖宫产后覆盖子宫瘢痕并合并有胎盘植入的前置胎盘，是导致产后出血的重要原因。早期正确诊断对控制孕产妇出血、降低死亡率具有重要的意义。产前超声是重要的检查手段，妊娠期特异性超声表现可用来预测胎盘粘连或植入。目前国内外将超声诊断技术用于孕早期及孕中晚期凶险型前置胎盘的产前诊断，并提出了不同的诊断方法和标准。本文对超声影像学技术在凶险型前置胎盘诊断中的价值进行阐述。

1  孕早期剖宫产瘢痕妊娠并胎盘植入的超声诊断

1.1  孕早期剖宫产瘢痕妊娠  妊娠后如果受精卵滋养层细胞种植于剖宫产后的子宫切口或瘢痕处为剖宫产子宫切口妊娠。孕囊种植于子宫下段瘢痕部位，肌层较薄，收缩差，如不及时正确诊断和适当处理，将出现大m血等严重并发症甚至危及生命。

        Seow等分析了12例5～l2+4周剖宫产瘢痕妊娠病例，提出了瘢痕妊娠的诊断标准：超声检查发现官腔内和官颈管内空虚，子宫内膜清晰可见；子宫瘢痕部位肌层回声不均：子宫下段内膜形态失常；妊娠囊或非均质回声附着于剖宫产切口处。

        瘢痕妊娠的超声表现特点：子宫切口处肌层明显变薄、回声不均，妊娠囊周边可见来源于子宫前壁下段肌层的丰富血流；产前超声诊断时要明确孕囊与官腔及剖宫产切口的关系，根据二者关系超声检查可以将其分为3种类型：(l)瘢痕处肌层内孕囊型：孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，不突向宫腔，该处肌层薄弱。(2)宫腔下段及瘢痕处孕囊型：孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，其下方伸入或者附着于瘢痕处，伸入瘢痕处的孕囊被拉长或呈锐角，此处肌层变薄。(3)子宫前壁下段囊实性或实性混合回声包块型：由于临床对此病认识不足，盲目药流或人流使妊娠物残留此处形成包块，周边可见血流信号。一旦诊断剖宫产子宫切口妊娠，要定期进行超声检查随访，观察孕囊迁移状况、周边血流情况及子宫下段肌层的厚度，判断有无胎盘植入。

1.2孕早期剖宫产瘢痕妊娠并胎盘植入的超声诊断孕早期剖宫产瘢痕妊娠并胎盘附着于子宫前壁瘢痕处易合并胎盘植入，产前超声诊断困难，通常在人工流产等手术操作时发生大出血才怀疑为胎盘植入。有报道妊娠9周经超声检查诊断，超声特征表现为胎盘后方无回声带消失或变小，小于2 mm;胎盘与子宫肌层界限不清，彩色多普勒血流显示交界处丰富的血流信号，能量多普勒超声显示血管扩张、血流丰富；美国学者研究后发现，剖宫产瘢痕妊娠与凶险型前置胎盘的发生机制基本相同，作者回顾性分析了40篇相关文章，其中31例为瘢痕妊娠，13例为凶险型前置胎盘；依据绒毛侵入、种植肌层程度不同超声表现不同，但超声征象与前述的瘢痕妊娠表现基本一致。

2  孕中晚期凶险型前置胎盘的超声诊断

    孕妇有子宫前壁下段剖宫产史合并前置胎盘时要观察有无胎盘植入，要根据植入的面积观察是完全植入还是部分植入；中央型前置胎盘孕期无出血时要高度怀疑为完全植入性前置胎盘；覆盖宫颈内口的胎盘边缘m现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍，子宫前壁下段剖宫产史合并植入性前置胎盘为凶险型前置胎盘。

    Chou等描述了二维灰阶超声诊断前置胎盘并胎盘植入的敏感度为93%，特异度为79%；用彩色多普勒超声诊断的敏感度为82%~100%，特异度为92%~96.8%；用三维能量多普勒超声成像显示前置胎盘并植入的胎盘内血管构型形态，观察凶险型前置胎盘异常子宫胎盘血管排列形态，通过三维血管成像判断胎盘侵入膀胱的程度，见图1。

                                      图1  胎盘内血管三维成像显示血管未凸向膀胱

        Shih等研究了170例前置胎盘孕妇，39例进行了剖宫产终止妊娠，用三维能量多普勒超声单个指标对前置胎盘合并胎盘植入进行了诊断，诊断的敏感度为97%，特异度为92%；阳性预测值三维能量多普勒为76%，二维超声为51%，彩色血流为47%。

胎盘植入的二维超声表现：胎盘实质内见瑞士干酪样多个不规则的无回声区，胎盘增厚，内见血池，胎盘与子宫间隙消失，子宫肌层变薄(<1 mm)，胎盘下肌层局部菲薄，甚至消失，胎盘和子宫分界不清，形成包块凸向膀胱；膀胱壁连续性中断，有时仅见浆膜层线状高回声，宫旁血管扩张。彩色多普勒超声表现为：胎盘内的腔隙血流与胎盘植入相关，子宫肌层与胎盘之间的无回声区减少，多个腔隙血流，速度大于15 cm/s，子宫浆膜层与膀胱交界处丰富的血流；伴丰富血流信号和（或）肌层与胎盘交界处见血流显示。

        三维超声可显示胎盘内血管走行分支杂乱。文献报道产前超声诊断胎盘植入的敏感度为33%~100%，二维超声报告描述的胎盘内腔隙无回声存在、胎盘后方无回声区消失、子宫胎盘界限回声中断3个征象诊断胎盘植入的敏感度分别为93%、73%和20%，假阳性率为54.4%；加上彩色和能量多普勒的使用，其敏感度和特异度分别提高到82.4%~100%和92%~96.8%.。

3  孕中晚期产前超声定量分级预测凶险型前置胎盘

       Yang等认为，胎盘后方无回声区及胎盘腔隙最早的出现时间分别为12周及15周，此单个图像不仅出现时间早，且对胎盘粘连或植入预测价值大。根据Finberg's criteria标准将其进行分级（如图2），0级：胎盘内看不到腔隙；1级：胎盘内存在l～3个小的腔隙；2级：胎盘内存在4～6个大腔隙或不规则的腔隙；3级：存在很多贯穿于整个胎盘的腔隙，一些腔隙大而不规则。

不同分级超声诊断胎盘粘连及胎盘植入的结果见表1；胎盘内腔隙为2级以上对胎盘粘连预测的阳性预测值高达93.8%，敏感度100%，特异度97.2%，阴性预测值100%；而联合多项图像表现，对胎盘粘连或植入的预测价值同样高，子宫肌层变薄(<1 mm)合并出现较大的胎盘腔隙时，对胎盘粘连预测的阳性预测值为73%，敏感度100%，特异度为72%~79%，见表2。

                                      a:0级；b:1级；c:2级；d:3级

                                     图2胎盘内腔隙数量分级判断胎盘粘连

表1 不同分级超声诊断结果比较（例）

表2 胎盘内腔隙分级诊断胎盘植入的准确性（%）

4  孕中晚期非前置胎盘凶险型超声诊断

    Wong等报道了1例孕妇，孕4产3，第2次和第3次妊娠均经阴道分娩，分娩时胎盘娩出困难，行手剥胎盘，第3次分娩时出现产后大出血，病理证实胎盘植入。产前超声表现为分叶胎盘，一叶位于前壁，另一叶位于后壁，脐带附着于两叶中间，胎盘局部形成一舌形突起，胎盘内未见腔隙，但舌形胎盘突起处与子宫肌层界限不清，彩色多普勒血流显示胎盘血流与子宫肌层血流信号存在交通血流。以往也有报道，非前置胎盘凶险型其胎盘基底蜕膜层消失，子宫血管扩张，胎盘似漂浮于扩张的子宫血管中。因此，非前置胎盘但合并胎盘植入孕妇同样会出现产后出血等严重的产科并发症。

        综上所述，产前超声检查是判断凶险型前置胎盘是否存在的重要诊断技术。通过超声分级、能量多普勒超声成像等方法，及早对存在剖宫产史而胎盘位于前壁的孕妇是否为凶险型前置胎盘进行评估，利于临床医生及时处理，减少产后出血的发生，为母婴健康保驾护航。

参考文献（略）