医学需要和计划生育服务对象的终止妊娠镇痛技术应用

【摘要】  目的探讨蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉对相关需引产孕妇的临床镇痛效果，减轻因医学需要引产孕妇的精神和生理痛苦，缓解计划生育服务工作的压力。但应坚定不移地遵循“控制人口数量，提高人口素质”的计划生育政策，严格甄别和审查应用对象，坚决抵制和杜绝非医学需要和非计划生育服务对象的终止妊娠。方法选择10例无禁忌指征，因医学需要而自愿同意进行镇痛终止妊娠的计划生育服务对象，主要为中期妊娠孕妇为观察组，同期选择10例自愿同意进行传统中期妊娠引产术的计划生育服务对象为对照组。对两组的疼痛评分、产程时间等作比较，分析对比两组的临床效果。结果发现两组的疼痛评分，观察组较对照组存在显著差异，而两组的产程、产程生理变化、宫缩强度、宫缩持续时间、间歇时间、出血量的比较则无明显差异。结论表明观察组镇痛效果显著，把因医学需要和计划生育服务对象而需终止妊娠的中期妊娠孕妇的精神和生理创伤减至最低，缓解了计划生育服务工作的压力，提高了人口素质和社会效益，充分体现了“以病人为中心，人性化服务”的宗旨。

【关键词】  医学需要;计划生育服务对象;终止妊娠;镇痛技术;腰-硬联合穿刺;羊膜腔穿刺;疼痛评分

人民的生活水平越来越高，解决出生缺陷问题，提高人口和民族的素质是我们面对的最大问题。为此，我国长期实行“控制人口数量，提高人口素质”的计划生育政策，对于因各种医学需要，如畸胎等，以及计划外的中期妊娠孕妇，最常用的补救措施和终止妊娠方式是羊膜腔穿刺利凡诺引产术。因利凡诺会刺激宫缩而娩出胎儿，因此该过程无可避免地出现类似足月分娩的阵痛，这更增加了孕妇的精神和生理痛苦。为解决该问题，减轻孕妇的痛苦，提高人民群众的生活质量和产科质量，缓解了计划生育服务工作的压力，充分体现 “以病人为中心，人性化服务”的宗旨，提高人口素质，笔者开展了“医学需要和计划生育服务对象的终止妊娠镇痛技术应用”的专项研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择10例无禁忌指征，因医学需要或计划外怀孕而自愿同意进行镇痛终止妊娠的中期妊娠孕妇为观察组，另外选择10例自愿同意进行传统中期妊娠引产术的类同对象为对照组。

1.2 适应证

(1)母体方面：①各种严重并发症经药物治疗无效，继续妊娠可能危及母婴安全者，如重度妊娠高血压综合征，妊娠合并心脏病、慢性肾炎等;②部分性前置胎盘或胎盘早期剥离征需终止妊娠者;③羊水过多，胎儿畸形或压迫症状严重，威胁母亲生命者。(2)胎儿方面：①胎儿畸形如无脑儿、脑积水等;②宫内死胎;③胎盘功能低下，如过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓等;④母儿血型不合，胎儿处于高危者。

1.3 禁忌证

(1)非医学需要者。坚决反对非医学需要的终止妊娠，尤其是性别选择的终止妊娠，更应坚决抵制和严厉处罚。(2)有明显头盆不称，产道阻塞，横位，初产妇臀位估计经阴道分娩有困难者。(3)有过剖宫产史、子宫肌瘤剜出术等子宫手术者。(4)胎盘呈完全性前置状态者。(5)各种疾病的急性阶段。(6)心、肝、肺、肾疾患在活动期或功能明显障碍者。(7)子宫发育不良者。(8)有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤及背部皮肤有感染者。(9)术前24h内两次体温在37.5℃以上者。(10)有任何导致孕妇凝血功能障碍的疾病。另外不具备麻醉意外抢救设备和技术的医院，孕妇有脊椎畸形及有麻醉药过敏史均在此列。

1.4 羊膜腔内穿刺注射

术前利用超声波诊断胎盘位置及肢体所在侧。孕妇排空膀胱取仰卧位，查清宫底高度，常规消毒皮肤，铺消毒巾，根据超声波确定羊水池最深处皮肤，局部麻醉，必要时在介入性超声波引导下，以20～21号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，有落空感或介入超声波显示确切已达羊膜腔内，抽出针芯，接上空针，抽取羊水2ml,然后接上1%利凡诺4ml，缓慢注入羊膜腔内，注毕快速抽出穿刺针，注射部位用无菌纱布敷盖，压迫2～3min。如回抽时有血液，则可能刺入胎盘，应试向更深部进针，或继续在介入超声波的引导下调整针向，如仍有血液或感觉刺向胎体，即应抽出，另选穿刺点，但穿刺不得超过2次。如穿刺后72h仍未发动宫缩者，可考虑再注入1次，仍不成功，改用其他方法，或用静滴催产素法加强子宫收缩，促使排出。

1.5 蛛网膜下腔-硬膜外联合穿刺

羊膜腔穿刺后通常于24h即可发动规则宫缩，此时即可实施腰-硬联合穿刺术。与无痛分娩类似，选择L3～4间隙进行硬外穿刺，待硬外穿刺成功后进行蛛网膜下腔穿刺，成功后蛛网膜下腔给予罗哌卡因2～2.5mg+芬太尼10～12.5μg混合液。硬膜外置管后，持续泵注0.1%罗哌卡因+0.0002%芬太尼混合液，自控PCA 3ml/次，间隔时间30min。可直至胎儿及胎盘娩出，规则宫缩停止后适时关泵。

2 结果

观察两组疼痛评分(即视觉疼痛模拟评分，VAS评分)，观察组较对照组存在明显差异，而两组的产程生理变化，产程，宫缩强度，宫缩持续时间、间歇时间，出血量的比较则无明显差异。详见表1、表2。表1 两组疼痛评分及生命体征变化情况　表2 两组孕产妇产程、宫缩程度、宫缩持续时间及出血量比较

3 讨论

3.1 此技术的优越性

与分娩镇痛类似。在过去的20年，硬膜外镇痛是用于分娩镇痛最常用的方法。然而，硬膜外麻醉有其潜在的缺点：镇痛起效慢，有时需30min;由于硬膜外导管的关系，有时镇痛效果欠佳，采用的硬麻外局麻药液可能引起不必要的运动阻滞从而影响产程。为避免硬膜外镇痛的缺点，国内外近十年来开始实施蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉分娩镇痛。其主要优点为镇痛起效快，用药量少，运动阻滞较轻，孕产妇更为满意。为减少静脊膜穿破后的头痛,目前采用铅笔尖式或无创性腰麻针，大大减少甚至避免了有关术后的头痛。避免运动阻滞，不影响孕妇活动和宫缩。孕妇清醒，可参与整个过程。必要时还可满足术后的清宫或手术需要。该项技术所需的器械很少(一枚腰椎穿刺针，一个腰硬联合麻醉包和专用药泵)，所需手术费用少，操作简便易学，使医院的社会效益得到提高，而且减轻了医学需要的终止妊娠孕妇的痛苦，提高了医疗质量。较之分娩镇痛，给药时机相对不受限制，从规则宫缩出现，即可穿刺给药，而且可持续给药至胎儿及胎盘娩出后规则宫缩消失。

3.2 应用范围、条件和前景

此技术的应用意义更多地体现在社会效益上。我国长期实行“控制人口数量，提高人口素质”的计划生育政策，最常用的补救措施就是医学需要的终止妊娠。对于因医学需要而终止妊娠的孕妇，其精神上已经承受了沉重的打击，再加上要承受类似分娩的阵痛，真可谓双重打击，雪上加霜。随着医学模式的改变和人们生活水平的提高，产科镇痛是时代的需要，是医学发展的需要，开展此项技术，使本来已属不幸的孕妇减轻了生理疼痛，提高了她们的生活质量，也提高了产科质量。此项技术的开展，也有效地缓解了计划生育服务工作的压力，更加体现了“以病人为中心，人性化服务”的宗旨，提高了人口素质。本项目的应用范围仅限于医学需要和计划生育服务对象的终止妊娠，实际工作中应严格甄别应用对象，坚决抵制和杜绝非医学需要和非计划生育服务对象的终止妊娠。尤其是性别选择的终止妊娠，有违社会伦理，更应坚决抵制和严厉处罚。

3.3 与国(省)内外同类技术对比

从规则宫缩开始到胎儿胎盘娩出时间、宫缩强度、出血量等与传统引产无明显区别，证明孕妇的辅助肌肉力量没有受到明显影响。

3.4 存在问题和改进意见

本项目的应用对象仅限于医学需要和计划生育服务对象的终止妊娠，以提高人口素质，应严格甄别应用对象，坚决抵制和杜绝非医学需要和非计划生育服务对象的终止妊娠。尤其是性别选择的终止妊娠，有违社会伦理，更应坚决抵制和严厉处罚。另外有极少数孕妇出现轻微瘙痒。见表3。表3 孕妇不良反应及并发症

改进意见：性别比例失衡问题引起了有关方面的高度重视。2005年2月，中国多位人大常委会委员在分组审议刑法修正案(五)草案时建议，尽快对刑法有关条款作出修改，计划生育委员会、卫生部和药品监督管理局也联合制订了《计划生育技术服务超声波操作管理规定》，严惩非医学需要的胎儿性别鉴定行为，确保出生人口性别比例的平衡和正常。作为医务工作者，有责任、有义务遵纪守法，维持社会人口性别比例平衡，这关乎国家的和谐稳定，民族的未来与昌盛。当今社会上，仍有个别群众思想落后，存在选择性别的行为，应对此应予以坚决地反对和耐心细致的思想工作。对于出现不良反应的孕妇，可充分与家属沟通及对症处理。

【参考文献】

1 江克强.妇产科学.北京：人民卫生出版社，1985：243.

2 赵英，鲁永鲜，李萌萌,等.妇产科镇痛的开展与常规化实施的探讨.解放军医学杂志，2006，31(8)：829-830.

3 肖莉，杨先平.罗哌卡因复合芬太尼在腰硬联合和硬膜外阻滞引产镇痛的对比分析.中国社区医师,2010,22(12):104.