编者按:在辽宁省医学会第九次围产医学学术会上,杨慧霞教授用一例三胎妊娠合并糖尿病的病例引入,用生动、形象的语言,深入浅出地为参会医生讲述了双胎妊娠合并糖尿病的临床处理方法。以下是小编根据杨教授的讲课内容整理的小文,希望对未能参会的医生有所帮助,由于水平有限,有不妥之处请批评指正。
双胎妊娠合并糖尿病与单胎妊娠合并糖尿病相同,包括原有糖尿病(DM)和妊娠期糖尿病(GDM)。 双胎妊娠合并糖尿病的妊娠期管理,不仅要考虑严格的血糖控制,还要考虑妊娠的结局。
典型病案:XX,孕妇,32岁,孕前体重指数>23,多囊卵巢综合症(PCOS),三胎妊娠,拒绝行减胎术,孕15周来院咨询围产期保健相关问题,预防妊娠期并发症。经过门诊综合评估,年龄>30岁女性,有PCOS病史,体重指数>23,妊娠期最易合并糖尿病。遂给予合理的营养指导,控制体重增长。妊娠24周行OGTT提示妊娠期糖尿病(GDM),系统超声检查发现宫颈管长度从87.5px缩短至25px,宫颈内口扩张。采取卧床休息、抬高臀部等处置,1周后复查B超,宫颈管缩短未见好转趋向,宫颈内口扩张,羊膜囊突出阴道内,为预防感染及胎膜早破、早产等一系列问题,妊娠26周行宫颈内口环扎术,整个孕期监测血糖,应用胰岛素控制血糖,严密监测胎儿宫内生长发育情况。孕妇依从性很好,血糖控制在目标血糖水平,餐后2小时血糖6.7mmol/L以下,三个胎儿发育与孕周相符。妊娠36+4周择期剖宫产二女一男,最小体重2000g,最大2500g,母子平安。产妇整个孕期体重增长9kg。这是一例通过合理的围产期管理有良好妊娠结局的典型病例,但双胎及多胎妊娠孕妇,在保证胎儿足够营养供给的情况下体重增长无统一标准,需要妇产科学术界来不断规范。
妊娠期糖尿病的发生主要与妊娠中后期胰岛素抵抗有关。在妊娠后期,胎盘自身产生的激素及细胞因子如胎盘生乳素(HPL)、肿瘤坏死细胞因子、瘦素、皮质醇等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低。双胎妊娠胎盘面积明显大于单胎妊娠,从理论上来讲,能增加GDM的发生率,所以,双胎是GDM的高危因素之一。对于双胎妊娠,在孕期保健中要考虑是自然双胎妊娠还是应用助孕技术诱发的双胎妊娠,是否合并PCOS等一系列问题。如果伴有其他高危因素,可以考虑从孕早期入手,尽早干预,控制体重增长,预防妊娠期糖尿病的发生。
双胎妊娠合并DM或者GDM,妊娠期管理主要是监测血糖的同时给予孕期合理的营养指导。满足两个胎儿在不同孕期对能量的需要。对于胰岛素的应用与单胎妊娠无明显差异。一项来自国外的研究显示,双胎妊娠合并GDM与单胎妊娠合并GDM对照,重视妊娠期综合管理,加强血糖监测,严密观察母儿情况,并不增加不良妊娠结局的发生。2013年国内一项关于双胎妊娠并发糖尿病的研究,500例双胎妊娠合并糖尿病孕妇,按体重指数分组,结果显示,双胎妊娠发生GDM多见于孕前体重超重孕妇。当然,孕前体重超重也是单胎妊娠并发GDM的危险因素。
无论是双胎合并GDM,还是单胎合并GDM,首先要明确糖尿病的程度。现在,按照世界卫生组织2013年新的妊娠期糖尿病诊断标准,在第一次妊娠检查时检测血糖情况,如果空腹血糖≥7.0 mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1 mmol/L、或随机血糖≥11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型症状者,即可判断妊娠前原有糖尿病(DM);如孕早期血糖正常,于妊娠24-28周采用75 g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT),OGTT的诊断界值如下:空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L,任何一项血糖值达到或超过上述界值,则诊断为GDM。妊娠合并糖尿病病例明显增加。对于双胎妊娠合并糖尿病孕妇,只是在单胎妊娠合并糖尿病管理的基础上给予胎儿合理的营养供给,防治高血糖增加胎儿远期疾病的发生。片面的注重血糖控制,不注重营养供给,胎儿宫内生长受限,对胎儿发生远期并发症存在很大影响。因此,诊断标准中强调,妊娠任何阶段如果血糖增高达到非孕期糖尿病水平,我们诊断为糖尿病合并妊娠。基于我国地域广的特点,各地GDM的发病率存在着一定差异,对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在24~28周都进行75 g OGTT,可以考虑先进行空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)检查,如果FPG>5.1 mmol/L,直接诊断GDM,FPG<4.4 mmol/L,可暂不进行75 g OGTT,仅需要对FPG在4.4~5.1 mmol/L者进行75 g OGTT。妊娠期高血糖的管理主要是产前检查,不仅要监测血糖,还要行母儿并发症的评价。对于OGTT一项异常的孕妇,可选择群体教育,指导适当运动、合理饮食控制血糖;严重的GDM孕妇需入院治疗,遵循中华妇产科杂志发表的《关于妊娠合并糖尿病诊治规范》。在规范中强调,双胎妊娠合并糖尿病的妊娠期管理,还包括能量供给的管理,每增加一个胎儿每日热量供给增加200kcal,蛋白质与脂肪摄入比例适当,限制饱和脂肪酸的摄入,增加膳食纤维素的摄入,并重视钙和铁的补充,餐前加餐不应超过主餐。整个孕期正常体重的孕妇体重增长控制在17-20kg,过重孕妇体重增长控制在14-23kg。双胎妊娠孕妇因活动稍受限,临床上将餐后2小时血糖作为血糖控制目标。针对血糖特点及糖尿病类型及时给予胰岛素推荐,使血糖控制达标,妊娠期糖尿病血糖控制标准如下:夜间血糖(0点血糖):4.4-6.7nmol/L;空腹血糖:3.3-5.6nmol/L;午、晚餐前血糖:3.3-5.8nmol/L;餐后2小时血糖:4.4-6.7nmol/L,从而预防不良妊娠结局。规范中还推荐口服降糖药的应用及胎儿宫内生长情况评价。有资料显示动态血糖监测对改善妊娠结局无明显作用,双胎妊娠合并糖尿病与单胎妊娠合并糖尿病比较,并发症如酮症酸中毒等发生无明显差异,治疗原则相同。
双胎妊娠合并糖尿病现在尚无明确的终止妊娠标准,应遵循双胎妊娠处理原则如根据绒毛膜性来选择终止妊娠时机,这是美国ACOG针对双胎妊娠合并糖尿病终止妊娠的规范,其实各个国家略有不同,期待我国的规范及时出台。
总之,双胎妊娠合并糖尿病,妊娠风险有所增高,但加强妊娠期管理,在满足胎儿能量供给的基础上控制体重增长,严密监测控制血糖及监测母儿情况,对于妊娠结局的改善有很大的作用。
(中国妇产科在线 刘春玉 宁心 整理)
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