徐苓教授谈激素对更年期的治疗

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2007-10-2 阅读 字号：T|T

     更年期过程中的内分泌呈现出衰退、不稳定和失平衡，由此造成围绝经期的月经失调和表现出潮热、出汗、心悸、易疲乏、情绪改变、抑郁焦虑、丧失兴趣、工作效率降低等症状的更年期综合征，绝经后更可出现泌尿生道萎缩、性生活困难、骨质疏松，并埋下骨关节病、高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤等老年病的隐患。
　 激素补充治疗是更年期治疗领域中的一项重要而颇多争议的内容，其利弊的参详与毁誉，每每令人无所适从，滥用者有之，闻之色变者有之。北京协和医院妇产科徐苓教授介绍了对激素治疗的新认识。

激素治疗利弊谈

　　徐苓谈到，女性更年期开始后，卵巢功能开始衰退，性激素水平低下或不稳定，由此出现与之相关的症状和问题。大量的临床研究结果表明，围绝经期妇女使用激素治疗以后，可以有效改善症状、提高生活质量，预防一些绝经相关疾病，在绝经早期开始激素治疗效果更大。国际绝经学会的指南指出，控制疾病的目标是预防，而不是治疗，用激素或激素替代物进行治疗是总体预防措施（如生活方式、戒烟和不酗酒等）的一部分，提倡绝经早期开始激素治疗。

　　像其它药物治疗一样，激素治疗也存在着不良反应。如何评价激素治疗的收益与风险？徐苓根据近年来的研究资料，将激素治疗的利弊做了以下的总结：（1）激素治疗的收益：有证据的收益包括改善绝经症状和泌尿生殖道萎缩的状况，预防骨质疏松；需要进一步研究证实是减小结肠癌的风险和预防老年痴呆症。（2）激素治疗的风险：可以证实的风险包括增加卒中、血栓和栓塞的风险；不能确定的是增加乳腺癌和心脏事件的风险

　　更年期激素治疗的风险究竟有多大？不妨将吸烟、饮酒、饮咖啡与激素治疗的风险做一个比较。吸烟增加肺癌风险的风险系数是5—30，增加肝癌风险的风险系数是2；饮酒增加肝癌风险的风险系数是2；吸烟+饮酒增加肝癌风险的风险系数是9.6，每日饮咖啡4杯以上增加胰腺癌风险的风险系数是2；而激素治疗增加乳腺癌、心脏事件、卒中和肺栓塞的风险系数分别为1.6、1.29、1.41和1.13。总之，更年期激素治疗是一种健康需求，它有一定风险，但远远小于不良生活习惯所致的风险，并且这种风险往往是长期应用所致。不过对于这种风险的存在，我们需要谨慎，应加强监测，应当掌握激素治疗的适应症，不是所有的妇女都需要用激素治疗，也不是所有的妇女都能用，科学合理的应用才会安全。

激素治疗的困惑和误区

　　徐苓指出，激素治疗的困惑和误区不仅存在于患者中，也存在不少临床医生中，主要包括激素的滥用和慎用。

　　首先谈一下滥用。对衰老的盲目惧怕促使人们寻找延年益寿的妙方，所以便出现以下的说法：40岁以后应当使用雌激素，可以留驻青春。有的月经正常的女性，甚至不到40岁，当发现自己有皱纹加深等“衰老的迹象”，或者出现情绪改变，便怀疑自己进入“更年期”，从而要求应用雌激素，希望“预防”更年期。有些药物或保健品宣传自己能够延缓卵巢衰老，推延绝经，但实际上出生时卵巢内卵泡的数目以及卵泡的消耗速度等因素决定着绝经期的时间，目前的药物对这些因素还不能干预。以上的情况往往造成激素的滥用。事实上，激素治疗不是永保青春的灵丹妙药。不需要和不应该应用激素的，滥用反而会增加风险，这与应用其它 药物是一致的。

　　更多的情况是惧用。惧用的理由包括：用激素会增重、用了会产生依赖以及引发肿瘤等。使用激素会增重吗？雌激素可以引起水钠潴留，但在剂量小的时候，作用不显 著。一项研究表明，应用激素和安尉剂的妇女1年后体重都有所增加，但二组差异无显著性。增重有遗传、年龄、生活方式等多种影响因素，不因只考虑激素的影响。生活中，年青女性多身材苗条，而绝经后趋向发福；在女性雌激素水平远远高于男性，而并未见到女性的体重均远超过男性。这些可以帮助我们认识雌激素
与增重的关系。2004年10月Amsterdam第四次绝经会议的《绝经后激素治疗实用指南》提出：“大量证据表明，激素治疗不引起体重增加。”

　　使用激素是否引发肿瘤？与雌激素有关的肿瘤主要有两种———子宫内膜癌和乳腺癌。20世纪70年代以前，多单用雌激素，容易增加子宫内膜癌的风险，但20世纪70年代以后，在子宫完整的妇女，加用孕激素对抗治疗后，不再增加子宫内膜癌的风险。至于乳腺癌，自60多年前激素补充治疗运用以来，多项的研究始终未能完全证实激素补充治疗与乳腺癌的关联。针对美国妇女健康倡导（WHI）研究和英国“百万妇女研究”（MWS）得出的激素治疗增加乳腺癌风险的看法，国际绝经协会在2004年发表并在2005年进行了修正的声明中指出，WHI 和MHI关于激素治疗增加乳腺癌风险的说法不能肯定，仍有待于进一步澄清；WHI 和MHI并没有证实绝经过度期的激素治疗导致乳腺癌增加，这一问题仍有待解决。国际绝经协会认为WHI 和MHI两项研究的结论不能肯定的理由是，这两项研究的设计都有很大的局限性，入选人群年龄偏大，不能证实绝经过度期的情况。当然，“激素补充治疗与乳腺癌的关系没有肯定”不等于可以随便使用激素，应用时应严格掌握适应证和禁忌证，注意用药前和用药过程中的定期监测，就可以把可能的风险降到最小。徐苓总结说，
性激素与所有的临床药物一样，慎用将导致不受益，滥用将增加风险，只有合理用药才会受益而且安全。

　　还有一个观念：绝经是自然生理过程，应用激素违反自然规律。对此，徐苓认为，绝经的确是自然现象而非疾病，但绝经会引发相关的症状和疾病。激素治疗，不是阻止绝经这个过程，而是解决这个过程所带来的问题，即绝经相关的问题。这与衰老很相似。衰老也是自然现象，不是疾病，但衰老会引发衰老相关疾病。进行药物治疗不是阻止衰老，而是为了治疗衰老相关的疾病。

　　对于激素治疗，国际绝经学会在2004的声明和2005年的声明修正中指出：（1）继续推荐使用激素补充治疗；（2）没有新的理由对激素补充治疗的期限做强行限制；（3）没有一个总体指南对个体是否要用以及是否继续用激素做出决策（个体化）；（4）老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一。