子宫内膜异位症与辅助生殖技术

作者：孙莹璞|梁菊艳 单位： 来源：郑州大学第一附属医院生殖医学中心 编者：

郑州大学第一附属医院生殖医学中心 2009-4-24 阅读 字号：T|T

    子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是常见的妇科疾病之一，近年来发病率有明显增高势。EMs在育龄妇女中发病率为3％-10％，约25％-35％的不孕症患者合并EMs，患EMs的妇女中不孕症的发病率约为30％-40％。不明原因不孕症发生率约占不孕症的10％-20％，约2/3为原发性不孕，临床常见部分不明原因不孕症患者若干年后确诊为EMs。对于许多接受药物或手术治疗后仍未妊娠的EMs患者，借助于辅助生殖技术(ART)是目前解决其生育问题的较好的办法。

    EMs的发病机制尚未完全阐明，目前，多用种植学说，体腔上皮化生学说和免疫学说解释其发病机理。EMs的常见症状为下腹痛和痛经、不孕、性交不适、月经异常、非子宫部位的异常出血。不孕症的相关机制主要有盆腔粘连、卵巢功能障碍、输卵管功能障碍、子宫内膜容受性下降、细胞免疫和体液免疫异常等。

    EMs的治疗主要包括药物治疗、手术治疗、药物与手术联合治疗、疼痛的治疗以及不孕的治疗。药物治疗包括对症治疗和激素抑制疗法，应用的药物包括口服避孕药、单一孕激素、达那唑、内美通、GnRH-a等。手术治疗的适应症：药物治疗后症状不缓解，局部症状加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢子宫内膜异位囊肿直径﹥5～6cm，特别是迫切生育者。手术方式包括保留生育功能术，保留卵巢功能手术和根治性手术。腹腔镜手术治疗是目前手术治疗的主要手段。剖腹手术适用于粘连严重、病灶广泛、巨大卵巢子宫内膜异位囊肿患者。

    目前对EMs伴不孕患者的处理可称之为"三步曲"。第一步是腹腔镜手术,手术的目的是得到EMS的确诊,最大限度地清除病灶,重建盆腔利于生育的解剖关系和环境；第二步是药物,通过降低雌激素和提高孕激素的药物,抑制异位病灶,控制盆腔造成EMs的异常免疫环境；第三步是采用辅助生殖技术进行助孕治疗。

    近年来随着辅助生殖技术的不断提高,已有越来越多的EMs伴不孕的患者开始求助于ART ,以满足其生育要求。对于经子宫－输卵管造影证实输卵管功能正常的患者,可考虑利用促性腺激素超促排卵结合宫腔内人工授精的治疗方案。对于重度EMs伴不孕的患者和年龄>35岁的患者, 考虑到长期卵巢刺激的不利影响，IVF-ET 应作为该类患者首选的治疗方案, 如果用人工授精, 不要超过3- 4 周期。

    研究表明EMs患者的妊娠率较输卵管因素的低, IVF-ET妊娠率几乎是其它原因患者的一半, 该病不仅影响子宫内膜的容受性, 还影响卵泡和胚胎的发育。有手术史的重度EMs患者因卵巢低反应所致的IVF周期取消率较输卵管因素患者大大提高。EMs造成IVF-ET的成功率降低的原因目前尚有争议。提高EMs患者IVF-ET成功率的方法主要包括治疗前先行腹腔镜手术治疗EMs，IVF前应GnRH-a治疗2-4个周期，取卵时进行卵子冲洗，必要时行超声引导下内膜异位囊肿穿刺介入治疗等。

    2005年1月至2007年8月在我中心进行助孕治疗的EMs患者共24例，接受试管婴儿助孕35个周期：应用GnRH-a超长方案6个周期，GnRH-a长方案14个周期，GnRH-a短方案10个周期IVF-ET18个周期,ICSI-ET10个周期,部分ICSI-ET2个周期,　因卵巢反应不良取消5个周期，妊娠周期数为3，临床妊娠率为10％（3/30）。其中5例患者接受解冻胚胎移植8个周期，临床妊娠率25％2/8）。累积妊娠率为16.7％（5/30），明显低于单纯因输卵管因素行IVF的临床妊娠率，可能与EMs发病的特殊的病理生理机制有关。

    回顾分析2006年1月至2007年8月在我中心进行的73例卵巢囊肿穿刺：术后病理确诊为EMs的患者共7例，接受IVF治疗7个周期，临床妊娠率为14.3％ (1/7)；其余66例非EMs患（IVFET46例，ICSI-ET20例），临床妊娠率为30.3 ％(20/66)。2005年1月至2007年8月在我中心进行IUI助孕治疗的EMs患者共18例，接受IUI治疗32个周期：自然周期22个，临床妊娠率为4.5％（1/22)；诱导排卵周期10个，临床妊娠率为30％（3/10)；总临床妊娠率为12.5％（4/32)。

    EMs合并不孕的治疗是一个个体化的方案,助孕时机、助孕方式以及超促排卵方案的选择因患者年龄、不孕年限、病情程度等差异而不同。以上问题需要更大样本的随机临床对照研究的循证医学证据才能有所定论。总之，子宫内膜异位症是良性疾病，生育年龄有10％的发病率，将近40％合并有不孕。它表现的细胞增生，浸润和复发性，与恶性肿瘤的生物行为类似，使之成为难治之症。对于许多接受药物或手术治疗后仍未妊娠的EMs患者，借助于辅助生殖技术是目前解决其生育问题较好的办法。由于EMs导致不孕的机制复杂，如何改善EMs患者的ART结局是临床工作中非常棘手的问题。