辅助生殖技术受孕和自然受孕双胎妊娠结局的临床比较

　　【摘要】目的：探讨辅助生殖技术(ART)受孕双胎妊娠与自然受孕双胎妊娠围生期的结局。方法：回顾分析93例ART受孕双胎妊娠孕妇(研究组)的并发症、分娩方式及围产儿结局，并与同期自然受孕双胎(对照组)451例比较。结果：研究组孕妇平均年龄较高(32．5 4-3．6岁)，分娩孕周较小(33．4±4．3周)，住院时间较长(21．1±2，6天)，与对照组相比(分别为27．8±3．2岁、35．6±4．1周、11．3±1．5天)差异有显著性(P<0．05)。
　　研究组早产、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、前置胎盘、羊水过多的发生率明显高于对照组，两者差异有显著性(P<0．05)。研究组双胎输血综合征明显少于对照组(P<0．O1)。两组剖宫产率均在72％ 以上，差异无统计学意义。研究组新生儿出生体重低、新生儿畸形和新生儿转NICU率高，与对照组相比有统计学差异(P<0．05)。研究组双胎之一胎死宫内率低于对照组(P<0．01)。结论：ART受孕双胎并发症和不良新生儿结局风险大，加强ART受孕双胎妊娠并发症的防治和产前、产时监护，产儿科密切合作和新生儿护理具有重要意义。
　　【关键词】双胎；生殖技术，辅助；妊娠结局
　　随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的开展，双胎妊娠的发生率有增高趋势，积极做好ART术后双胎围生期的保健和管理，及时正确的防治并发症，降低围生儿患病率和死亡率是摆在产科工作者面前的重要课题。现回顾分析我院5年来分娩的ART术后双胎妊娠围生期结局，并与同期自然受孕双胎妊娠比较，探讨ART术后双胎围生期的特点，以指导ART术后双胎妊娠的临床处理。
1 资料与方法
　　1．1 研究对象选取2001年9月至2006年9月在我院住院分娩的双胎妊娠孕妇544例，其中辅助生殖技术受孕双胎孕妇(研究组)93例，占双胎总数17．1％ ，自然受孕双胎孕妇(对照组)451例，占82．9％ 。研究组不孕原因有：输卵管阻塞(46例)，子宫内膜异位症(12例)，排卵障碍(14例)，男方少精弱精(8例)，其他原因或原因不明(13例)。孕早期多胎妊娠经减胎为双胎者包括在内。
　　1．2 方法复习病历中有关母亲和新生儿记录，详细记录孕产妇的一般情况(包括年龄、孕产次、职业、产检情况、住院时间等)、分娩孕周、分娩方式、孕期并发症、新生儿出生体重、Apgar评分及新生儿结局。分娩孕周通过末次月经(或接受助孕术时间)和孕早期B超共同确定。孕期并发症诊断标准参考《妇产科学》教材第6版。
　　1．3 统计学处理用SPSS11．0软件进行统计学分析，组间均数比较用t检验，百分率比较用x 检验。
2 结果
　　2．1 两组孕产妇一般情况比较 研究组孕妇平均年龄较高，分娩孕周较小，住院时间较长，与对照组的差异有显著性(P<0．05)。初产妇比例则无差异，见表1。

　　2．2 两组孕产妇并发症比较研究组早产、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、前置胎盘、羊水过多发生率明显高于对照组，两者差异有统计学意义(P<0．05)。双胎输血综合征明显低于对照组(P<4180．O1)。妊娠期贫血、产后出血、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症两组无显著差异，见表2。

　　2．3 两组孕妇分娩方式比较 研究组剖宫产67例，占研究组总数的72．04％(67／93)。对照组剖宫产329例，占对照组总数的72．95％(329／451)。两组相比无统计学差异(P>0．05)。剖宫产指征为：胎位异常、妊娠高血压疾病、胎儿窘迫、前置胎盘、产程停滞、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症。无产科指征而家属要求剖宫产者，研究组27例，占剖宫产数的40．30％ (27／67)，对照组158例，占剖宫产数的48．02％(158／329)，研究组明显低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0．05)。两组阴道助产和臀助产差异无统计学意义(P>0．05)。
　　2．4 两组新生儿结局比较 研究组新生儿平均体重2088±548g，对照组2553±53lg，研究组明显低于对照组，两者差异有统计学意义(尸<0．05)。研究组围产儿死亡22例，其中死胎l6例(4例双胎之一胎死宫内，25．00％)，死产2例，新生儿死亡4例。
　　对照组围产儿死亡99例，其中死胎71例(31例双胎之一胎死宫内，43．66％ )，死产9例，新生儿死亡l9例。两组围产儿总死亡率无统计学差异，但研究组双胎之一胎死宫内率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0．01)。研究组新生儿畸形和新生儿进入NICU的比率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)，见表3。

3 讨论
　　3．1 ART受孕双胎妊娠并发症及原因 近年随着AR T的临床应用，多胎妊娠特别是双胎妊娠发生率有增多的趋势。助孕双胎除了具有一般双胎妊娠的高危因素和并发症外，由于助孕技术本身和助孕对象的特殊性，助孕双胎并发症与自然受孕双胎有无不同，目前尚有争议。Daniel等⋯认为，ART受孕双胎无论是产前、产时、还是产后妊娠并发症发生率均高于自然受孕双胎。Luke等 则认为，两者妊娠并发症相似，无明显差异。本研究结果显示，研究组并发症中早产、妊娠期高血压病、胎膜早破、前置胎盘、羊水过多的发生率明显高于对照组，双胎输血综合征明显低于对照组，妊娠期贫血、产后出血、胎盘早剥、妊娠期胆汁淤积症则无显著差异。研究组并发症增多的原因可能有：(1)接受ART的孕妇高龄初产妇较多，子宫及宫颈肌纤维弹性差。当宫腔容积增大、压力增高、子宫肌纤维过度伸展后，易造成胎膜早破，发生早产。此外，ART受孕孕妇由于长期不孕、胎儿珍贵，往往引起孕妇、家属及医护人员的高度重视，当出现并发症时，可能出现过度监护和干预，以致医源性早产率升高；(2)多胎妊娠由于子宫腔压力过大，胎盘缺血缺氧严重，引起脂质过氧化和绒毛间隙白细胞活化，加剧氧化应激和免疫损伤，造成血管内皮细胞激活功能障碍和结构损伤，易引起妊娠高血压疾病 。助孕技术诱发排卵使用大量HCG可激活肾素一血管紧张素-醛固酮系统，可能是妊娠期高血压疾病发病增多的另一个原因。ART孕妇需要承受更多的社会和家庭压力，精神往往高度紧张，这也是妊娠期高血压疾病的诱发因素；(3)助孕技术本身可能影响配子的受精及胚胎种植，导致前置胎盘发生率增加。胚胎移植时移植管放人官腔的深度，移植管内的液体量，移植时注入的速度，植入胚胎的数量，移植后患者的体位，胚胎在官腔内的游走，胚胎与子宫内膜发育的同步性，子宫及输卵管患病率等均可能成为前置胎盘发生的影响因素 ；(4)ART孕妇年龄较大，糖尿病、妊娠期高血压病等病症的发生率相对较高，这些疾病可引起羊水过多 ]，这可能是本资料中研究组羊水过多发生率高的原因；(5)双胎输血综合征(，ITI]rs)是单绒毛膜单卵双胎妊娠的严重并发症。ART受孕双胎的单卵双胎发生率较低，这是研究组，ITI11S发生率低于对照组的主要原因。
　　3．2 高剖宫产率原因分析本研究显示，研究组剖宫产率与对照组剖宫产率均在72％ 以上，明显高于国内相关报道 。其原因主要是无产科指征而家属要求剖宫产者占两组剖宫产率的4o％ 以上，此外，可能是(1)双胎妊娠并发症发病率高、发病早，病情往往较严重，由于并发症原因致使剖宫产率升高；(2)双胎分娩方式的选择与新生儿窒息率和死亡率密切相关。孕周>34周或胎儿体重估计在2000g以上者，除头／头先露可经阴道分娩以外，其他胎位均以剖宫产为宜；(3)双胎妊娠孕妇越到妊娠晚期精神越紧张，怕阴道试产增加新生儿的危险I生，多选择剖宫产。同时由于双胎妊娠的特殊性，往往引起家属和医护人员的高度重视，适当放宽了剖宫产指征，致使剖宫产率升高。
　　3．3 辅助生殖技术受孕双胎妊娠围产儿的结局及原因影响双胎妊娠围产儿预后的重要因素为分娩孕周和出生体重。Dhont等 报道，当孕周一致时，助孕组和自然受孕组低出生体重儿和极低出生体重儿的发生率无差别，围产儿预后亦无差别。本研究显示，研究组新生儿出生体重明显低于对照组，可能是研究组孕妇年龄偏大，并发症较多，加上过度干预，分娩孕周较低，低体重儿相对较多，因此转人NICU继续治疗的新生儿亦较多。研究组由于胎儿珍贵，引起患者、家属及医护人员的高度重视，加强围产期保健，严密监护，积极治疗，适时终止妊娠，预防并发症发生，加上我院新生儿科抢救治疗经验丰富，措施得当，显著改善了围产儿预后，因此本资料显示，两组间围产儿死亡率、新生儿窒息率、新生儿高胆红素血症及RDS等并发症无显著差异。
　　助孕孕妇不孕原因中丈夫少精、弱精者占一定比例，某些隐性遗传疾病需要产前诊断，但因为胎儿珍贵，患者怕承担流产风险而拒绝产前诊断，有时已发现其中一胎畸形，但为保全另一胎继续妊娠，从而增加了新生儿畸形的发生率，这是本资料中，新生儿畸形发生率高的原因。
本资料中研究组双胎之一胎死宫内率明显低于对照组，这可能与辅助生殖技术受孕双胎中单绒毛膜单卵双胎发生率较低有关 。单绒毛膜单卵双胎无论出现脐带缠绕还是双胎输血综合征，都可能造
成胎死宫内。
　　总之，辅助生殖技术受孕双胎妊娠较自然双胎妊娠有更多的并发症和不良新生儿结局，因此，加强产前、产时监护，进行产前诊断，注意孕妇营养，早期发现和治疗各种并发症、合并症，延长孕周，防治早产，加强产科儿科合作和新生儿护理，对减少母儿并发症，降低围产儿死亡率有重要意义。